INTRODUCCIÓN

Todos conocemos que los embriones humanos pueden ser criopreservados en distintos momentos de su desarrollo preimplantatorio in vitro (zigotos, células o blastocisto) y usando distintos protocolos (por ejemplo congelación lenta con 1,2-propanodiol o con glicerol; o vitrificación). Los resultados del proceso de criopreservación, no sólo dependen del estadio de desarrollo y del protocolo escogido, sino también de la calidad de los embriones y de la experiencia de los embriólogos.

En este sentido, los centros de reproducción humana asistida (RHA), gracias a la mejora en los equipamientos, en las condiciones de cultivo y en los conocimientos y formación de los embriólogos, hoy en día consiguen un muy buen desarrollo embrionario preimplantacional, lo cual permite reducir el número de embriones a transferir y disponer de embriones “sobrantes” de muy buena calidad.

Los últimos datos conocidos del registro español de actividad, que no es un registro obligatorio, muestra para el año 2009 un total de 10.248 criotransferencias con una tasa de embarazo del 32% por transferencia. Según los datos comunicados, las gestaciones a partir de embriones criopreservados representaron un 17% de las gestaciones registradas (SEF, 2009). Otros autores refieren proporciones mayores de hasta un 25% de gestaciones conseguidas a partir de criotransferencias (Capalbo et al., 2011).

Conforme a la legislación española vigente los embriones que no se transfieran y se consideren aptos deben crioconservarse ya que no pueden destruirse fuera de los supuestos legalmente autorizados.

En otras ocasiones, por ejemplo cuando no se realiza la transferencia en un ciclo de donación de ovocitos (donación asincrónica) o cuando se dispone de un elevado número de embriones pero existe riesgo de hiperestimulación ovárica, los centros de RHA deben criopreservar todos los embriones obtenidos en espera del momento óptimo para realizar la transferencia embrionaria.

Los embriones quedan bajo la custodia de los centros de RHA porque son las únicas instalaciones capaces de garantizar su continuidad en las estrictas condiciones requeridas para su correcta conservación pero forman parte de un proyecto reproductivo y son responsabilidad de la mujer o la pareja.

Legalmente en España, este almacenamiento se podrá prolongar hasta el momento en que se considere por los responsables médicos, con el dictamen favorable de especialistas independientes y ajenos al centro correspondiente, que la receptora no reúne los requisitos clínicamente adecuados para la práctica de la técnica de reproducción asistida (Ley 14/2006), o lo que se ha venido denominando la vida fértil de la mujer y que representa un período muy largo, que generalmente se considera que finaliza cuando la mujer alcanza los 50 años de edad.

Algunas veces, por los motivos que sean, los pacientes deciden trasladar sus embriones a otro centro distinto de aquel que los criopreservó y los conserva. En un reciente estudio belga sobre el destino que se da a los embriones criopreservados, Provoost y colaboradores (2012) publican que, tras 15 años de actividad, sólo en 4 casos sobre 2931 (0,1%) se solicitó el traslado de los embriones desde un centro a otro.

De acuerdo a nuestra propia experiencia, y aunque en los últimos años las solicitudes de traslado de embriones a otros centros han experimentado un ligero aumento, las peticiones siguen siendo poco frecuentes y su práctica no es muy habitual.

Quizás por ello, cómo llevar a cabo todos los pasos del proceso de traslado puede ser motivo de confusión ya que no disponemos de un único protocolo de actuación consensuado ¿Dónde empiezan y acaban las responsabilidades del centro que custodia los embriones, del que los recibe o de quién efectúe el traslado? ¿Qué documentación sería necesaria?

Este trabajo busca sopesar los distintos aspectos del traslado de los embriones humanos y comentarlos desde la óptica de distintos centros.

MARCO LEGAL

De cara a organizar un traslado de embriones entre centros, deberíamos tener en cuenta los siguientes requisitos de la legislación española:

• Todos los embriones deben tener su proyecto reproductivo lo que significa que una mujer o una pareja son responsables del destino de sus embriones (Ley 14/2006).

• El centro receptor debe estar autorizado por las autoridades sanitarias correspondientes (Real Decreto 413/1996 y normativas de las distintas CCAA). Obviamente, se sobreentiende que el centro donde se tienen los embriones ya está autorizado.

• Para mantener la debida protección de datos de carácter personal, la mujer o la pareja deberían autorizar la transferencia entre centros de información personal (información parcial de la Historia Clínica, HC) y de información relativa a los embriones criopreservados (información parcial de los registros del laboratorio). Además, según el Real Decreto 1301/2006, el centro emisor debe identificarse y etiquetar tanto el contenedor primario como el contenedor externo (ver apartado 5 de este artículo).

• Además, el centro de salida debe adoptar las medidas para que la información de carácter personal quede protegida durante el traslado si éste lo realizan terceras partes (Ley 15/1999).

• El centro receptor debe identificarse y emitir acuse de recepción para completar la trazabilidad a la que ambos centros están obligados (Real Decreto 1301/2006).

Por trazabilidad se entiende, según la definición dada en el Artículo 2.1 X) de ese Real Decreto, la capacidad para ubicar, localizar e identificar las células y/o tejidos en cualquier paso del proceso desde la donación, la obtención, el procesamiento, la evaluación, el almacenamiento y la distribución hasta llegar al receptor o hasta ser desestimados y/o destruidos, o que lleva consigo la capacidad de identificar al donante, el establecimiento de tejidos y la instalación que recibe, procesa o almacena los tejidos o células, así como la capacidad de identificar al receptor o receptores en los que se apliquen los tejidos o células. La trazabilidad cubre, asimismo, la capacidad de localizar e identificar cualquier dato relevante de los productos y materiales que van a estar en contacto directo con las células y/o tejidos y que puedan afectar a la calidad y seguridad de los mismos.

• Además, de las consultas tramitadas en la asesoría jurídica de ASEBIR se deduce que la mujer o la pareja están en su derecho de solicitar el traslado de sus embriones y que no se les puede negar ese traslado, ya que ellos son los responsables y el centro es el depositario (ASEBIR 2012).

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1 ¿Quién notifica al centro donde están los embriones criopreservados, el traslado de los mismos?

Siempre los pacientes, nunca el centro receptor. Conforme a la confidencialidad exigible en nuestras actuaciones, no deberían atenderse consultas (telefónicas o vía correo electrónico) sobre el número de embriones, el estadio, el protocolo de criopreservación etc. de un centro de RHA que nos diga que unos determinados pacientes desean un traslado de embriones.

Es la mujer o la pareja la que, por escrito, deben comunicar al centro donde tiene sus embriones que desean efectuar un traslado. En esa comunicación debería notificarse el centro de destino que recibirá los embriones, y para cumplir con la ley de autonomía del paciente y con la LOPD, se recomienda que los pacientes firmen una autorización para la entrega, al centro de destino, de sus datos personales, también la de los datos de laboratorio relacionados con la criopreservación de sus embriones, así como una autorización para comentar, entre profesionales de cada centro, los detalles del caso si fuese preciso.

2 Una vez comunicado el deseo de traslado ¿quién lleva la iniciativa?

El centro que recibe los embriones debe llevar la iniciativa porque, en definitiva, es el centro que tiene interés en el traslado. En este contexto “llevar la iniciativa” significa organizar el traslado de los embriones de forma adecuada y guiar a los pacientes sobre los pasos del proceso. En el caso de los traslados hacia centros situados fuera de España, entendemos que también es el centro receptor quien asesorará y gestionará el proceso

 3 Tipo de contenedor y quién lo aporta

Es el centro que recibe los embriones el que, a priori, debe aportar el contenedor adecuado para el traslado.

El depósito más apropiado es la bombona “en seco”, aquella cuyas paredes absorben el N2L y evitan los derrames al tiempo que mantienen las condiciones adecuadas de frío. La mayoría de casas comerciales especializadas tiene en catálogo contenedores que cumplen la reglamentación internacional aplicable al trasporte de mercancías peligrosas por carretera (ADR), por vía aérea (IATA) o ferroviaria (RID) y cada centro debe conocer cuál es la autonomía de sus bombonas de traslado (ver las especificaciones de cada fabricante).

Consideramos que el centro receptor es el que debería proveer el contenedor de traslado no solo porque es el que tiene mayor interés en llevar a cabo el traslado sino por otras dos razones. De un lado, porque recupera el contenedor al final del trayecto, pero además también porque, tratándose de su contenedor, conoce su estado de conservación y limpieza. Téngase en cuenta que las especificaciones sobre cómo limpiar los contenedores de transporte (Castilla y Magán, 2003), pueden variar según cada tipo de contenedor no existiendo un protocolo único de manera que cada centro debería responsabilizarse de mantener en buenas condiciones sus propios recipientes.

Alternativamente, las empresas especializadas en el transporte de material biológico disponen de contenedores adecuados, tanto del recipiente primario como del contenedor secundario de protección.

El centro emisor, que es quien tiene la custodia de los embriones, puede retrasar la entrega o negarse a hacerla si considera que las condiciones para el transporte no son las apropiadas, por ejemplo si se recibe un contenedor sin la temperatura adecuada o sin N2L. El centro emisor debería asegurarse que el contenedor que recibe está suficientemente frio antes de introducir las pajuelas. Así se garantizará la máxima duración posible de las condiciones de mantenimiento frente a imprevistos. Esto es particularmente necesario en los trasportes de larga distancia.

4 ¿Quién transporta los embriones?

Éste es un punto de debate recurrente cuando se plantea un traslado ¿pueden los propios pacientes realizar ese traslado? Ésta es la opción fácil si no tenemos en cuenta el alto grado de exigencias que se contempla en el Real Decreto 1301/2006 para realizar el transporte del material biológico que nos obliga a garantizar en todo momento su trazabilidad, también incluida en dicha norma, y si no tenemos en cuenta los riesgos de manipular contenedores que contengan N2L sin las debidas precauciones. Pero si atendemos a la responsabilidad del centro para con los embriones se ve claramente que éstos sólo pueden entregarse a personal especializado. En esta misma línea se manifestó la Asesoría Jurídica de ASEBIR cuando se le planteó la cuestión de quién debía realizar el transporte: la conclusión no puede ser otra que la de descartar que el transporte de embriones congelados pueda realizarse por los propios pacientes o por alguien no profesional (ASEBIR 2012).

Y por personal especializado se entiende personal de los propios centros de RHA que acompañan el contenedor o bien transportistas especializados.

La primera opción sería la mejor, al menos en traslados de corta distancia… la segunda, con servicio puerta a puerta, sería la elegible entre ciudades distantes.

Evidentemente el centro receptor debe identificar la empresa transportista con la suficiente antelación e incluso algunos centros de RHA piden la identificación previa de la persona física que recogerá el contenedor, de cara a trasladar custodias.

5 Documentación que acompaña el traslado de los embriones

Sin lugar a dudas el traslado de embriones criopreservados debe quedar exhaustivamente documentado.

El centro emisor, junto con los embriones debe incluir un documento que vincule el código de identificación de las pajuelas con la mujer o la pareja, y en el que también se detalle el número de embriones criopreservados entregados, el estadio de desarrollo y la calidad, la fecha de criopreservación y el protocolo utilizado. También debe indicarse el origen de los gametos (propios o de donante), las serologías y un resumen de la HC por si, al final, esos embriones que se trasladan pasasen a disposición del banco de embriones del centro receptor. Además, sería recomendable que ese documento también incorporase, a modo de recomendación, las instrucciones para la descongelación de los embriones entregados.

Adecuando los requerimientos del Real Decreto 1301/2006 a nuestro material, la información que debería adjuntarse es la siguiente:

1º El establecimiento de tejidos debe disponer de un sistema de etiquetado que garantice que las etiquetas o los documentos cumplen con los siguientes requisitos de información:

i) El etiquetado del contenedor primario de las células/tejidos debe mostrar:

1) El número de identificación o código del tejido/célula, el tipo de células o tejidos y el lote cuando esto último proceda.

2) La identificación del establecimiento de tejidos.

3) La fecha de caducidad.

4)En el caso de que sea para uso autólogo, esto debe ir especificado: «para uso autólogo». Además, se mostrará el código de identificación del donante/receptor.

5) En el caso de donaciones dirigidas, se identificará el receptor.

6) Cuando se conozca que las células /tejidos son positivos para algún marcador de enfermedad infecciosa, deberán ir identificados como muestras de riesgo: «riesgo biológico».

i, por razones de espacio, no es posible incluir la información referida en los puntos 4) y 5), ésta deberá ser facilitada en un documento añadido al contenedor primario. Dicho documento deberá ir embalado junto al contenedor primario de forma que se asegure que permanecen juntos.

ii) La información que se detalla a continuación puede figurar en la etiqueta o bien en un documento adjunto:

1) Descripción, definición y, si fuera relevante, las dimensiones del tejido o producto celular.

2) Morfología y datos funcionales cuando sea relevante.

3) Fecha de distribución de las células / tejidos.

4)Determinaciones biológicas que se han llevado a cabo en el donante y sus resultados.

5) Recomendaciones de almacenamiento.

6)Instrucciones para la apertura del contenedor, para el embalaje y para cualquier manipulación o reconstitución.

7)Fechas de caducidad después de la apertura o manipulación del contenedor.

8) Instrucciones para la comunicación de efectos o reacciones adversas.

9) Presencia de residuos potencialmente peligrosos (antibióticos, óxido de etileno, etc).

iii) Etiquetado externo para el contenedor de envío o transporte.

Para el envío, el contenedor primario debe ir incluido en un contenedor de transporte adecuadamente etiquetado. Esta etiqueta contendrá, al menos, la siguiente información:

1) Identificación del establecimiento de tejidos de origen, incluyendo la dirección, el teléfono y la persona de contacto.

2) Identificación del centro de implante de tejidos o establecimiento de tejidos destino, incluyendo la dirección, el teléfono y la persona de contacto.

3) La constatación de que el paquete contiene tejidos o células humanas y que debe ser manejado con cuidado.

4)Si se envían células vivas y el mantenimiento de la viabilidad es básico para el éxito del injerto, como es el caso de los progenitores hematopoyéticos, células precursoras, gametos o células embrionarias, debe añadirse en un lugar bien visible el anuncio de: «NO IRRADIAR».

5) Recomendaciones para las condiciones de transporte (posición, temperatura etc).

6)Instrucciones de seguridad.

7)Métodos de congelación o descongelación o cualquier otra manipulación necesaria cuando ello sea de aplicación.

Elcentroemisordebeidentificarla persona que retira los embriones y conservar en la HC los datos de esta persona. Es recomendable que exista un Documento de entrega-retirada de los embriones criopreservados para su traslado a otro Banco de Embriones autorizado donde se especifica el día y hora en el que son entregados los embriones. En el caso de que vengan los propios pacientes acompañando el transporte, ellos firmarán conforme se exime al centro de cualquier responsabilidad, especialmente referidas al traslado, mantenimiento, proceso de descongelación y sus resultados. En caso de que venga una persona autorizada, ésta traerá una autorización firmada por los pacientes, entregará fotocopia de su DNI y firmará la retirada de los embriones.

Para el transporte debería completarse un formulario de declaración de material biológico y de los riesgos asociados al tipo de transporte. Las empresas especializadas disponen de estas fichas de declaración de productos biológicos. Y si se usa una empresa especializada, ésta debería comunicar por escrito la correcta entrega de los embriones en destino (fecha y hora de la recepción y persona que recibe los embriones).

Y finalmente, el centro receptor de los embriones debería emitir un acuse de recibo en el que constara el material recibido.

De esta manera, el centro emisor puede documentar los embriones hasta el centro de nuevo destino, mientras que el centro receptor dispone de información suficiente para almacenar los embriones.

6 Comprobación del material entregado

En alguna rara ocasión ha sucedido que la persona que va a transportar el contenedor con los embriones solicita revisar el contenido antes de aceptar la custodia. Este es un punto delicado y de difícil resolución. En primer lugar, como profesionales realizando un trabajo altamente especializado y con los mejores estándares de calidad, actuar de buena fe y en beneficio de los pacientes esnuestraobligación,yconellodebería bastar para convencer. Por otro lado, la localización de las pajuelas con los embriones y su traspaso al contenedor de traslado deberían realizarse con un testigo o controller interno, propio del centro emisor, y con ello debería bastar. Si no fuese así, se podría acordar la revisión del contenido en el momento de pasar las pajuelas desde el banco al contenedor, pero ello sólo tendría sentido si la persona que recibe el contenedor es también embriólogo/a. Admitircomocontrolleraunapersona ajena no sería recomendable pues puede comportar una alteración innecesaria del orden y estabilidad del laboratorio de RHA.

Normalmente, la comprobación del contenido se llevaría a cabo en el laboratorio del centro receptor y en las condiciones adecuadas. Y es entonces cuando en caso de que se detecte alguna anomalía, éstas deberían consignarse. En ningún caso es aceptable que se abra el contenedor fuera de las áreas de embriología ya que ello pone en riesgo la viabilidad de los embriones trasladados.

Procediendo de esta manera, las pajuelas con los embriones criopreservados sufren únicamente dos momentos de estrés coincidiendo con los dos cambios de contenedor. Aunque parezca innecesario, queremos recordar que esos cambios de ubicación deben realizarse lo más rápidamente posible, sobre todo con los soportes para embriones vitrificados ya que las pajuelas para criopreservación tienen un volumen de 0,3 ml lo que les otorga mayor resistencia a los cambios de temperatura, mientras que los soportes para vitrificación se cargan con sólo 1 o 2 μl.

Si se hacen bien los cambios de ubicación de las pajuelas y si el contenedor de transporte está correctamente enfriado y no hay demora en el transporte, no sería necesario incorporar, dentro del contenedor, un control de temperatura.

7 ¿Cómo se traspasa la custodia?

Es importante que la mujer o la pareja entiendan que el traslado de los embriones es un proceso con riesgos asociados y que comporta la transferencia de custodia durante el traslado.

La custodia se transfiere con la entrega de los embriones, es decir, el centro emisor recibe el contenedor y es responsable de los embriones hasta que el contenedor se entrega a la persona que hará el traslado y que firma la recepción del mismo.

Esta persona que realiza el traslado (o en su defecto la empresa para la que trabaja) es responsable de los embriones hasta que entrega el contenedor en el centro de recepción y obtiene la firma de aceptación de los embriones.

A partir de ese momento los embriones quedan bajo la custodia del centro receptor.

8 ¿Todos los embriones se trasladan?

De la misma manera que queda claro que un centro de RHA no puede negarse al traslado de unos embriones, parece lógico establecer que, cuando se autorice un traslado, éste incluya

todos los embriones de una misma mujer o una misma pareja a menos que exista una razón de peso para proceder de otra forma. Aceptar particiones aumenta la posibilidad de abandono de los embriones y sólo complica la gestión de los bancos de embriones criopreservados, sin aportar ninguna ventaja a la mujer o la pareja.

OTRAS CONSIDERACIONES

a) En caso de que los pacientes no puedan acudir al centro emisor (pacientes extranjeros, etc.) deberán enviar el original de consentimiento de traslado debidamente firmado y con fotocopias de sus documentos de identidad. Lo mejor sería concretar la fecha para la recogida cuando se firman los consentimientos ya que, aunque parezca incomprensible, se ha dado el caso de venir a la firma y después transcurrir meses antes de retirar los embriones. Por un lado han firmado que retiran los embriones pero por otro lado no se los llevan, lo que da pie a que los pacientessedesentiendandeltemayel centro quede con la custodia de unos embriones “abandonados”.

b) Es importante minimizar el tiempo de traslado y evitar posibles retenciones en aduanas u otras oficinas intermediarias. Aunque los embriones criopreservados pueden trasladarse entre centros de RHA, se trata de material biológico muy sensible a los cambios de temperatura, mucho más en el caso de los embriones vitrificados.

Nuestra recomendación para el traslado de embriones vitrificados es que éstos se trasladen sumergidos en N2L, aunque somos conscientes que ello conlleva restricciones en determinados medios de transporte, como el aéreo.

c) En principio los embriones se trasladan por deseo de la mujer o la pareja y para uso propio, y si más adelante los donan, es responsabilidad del centro receptor disponer de toda la información necesaria para determinar si los embriones son aptos para ser donados a otras personas o sólo pueden donarse para investigación. Por lo tanto, el centro receptor debe asegurarse de que la información recibida junto

con los embriones es suficiente para decidir ante una petición de donación a terceros, si son donables o no.

Y en este contexto surge la duda de la “seroteca” que se exige en el Real Decreto 1301/2006, y que como mínimo debe conservarse durante dos años desde la última transferencia. Si existe suero de la paciente que solicita el traslado y no queda ningún otro material criopreservado en el centro emisor, entendemos que, para cumplir con los requerimientos legales, una muestra del suero debería enviarse también al centro receptor.

d) En el caso de entregar embriones para investigación, el protocolo para el traslado de los embriones debería ser similar al que aquí se ha descrito e igualmente, en estos casos, debería recibirse acuse de recibo del centro receptor para poder mantener la trazabilidad exigida.

CONCLUSIONES

1. El traslado de embriones criopreservados es una operación de riesgo y así debe informarse a la mujer o la pareja.

2. Hasta la fecha, y por falta de un único protocolo, cada centro de RHA ha establecido sus propios requisitos y el traslado de embriones se realiza frecuentemente de forma improvisada en aras de la “buena fe” de las partes implicadas y atendiendo al bien de los pacientes.

Consideramos que sería enormemente beneficioso aprobar un protocolo estandarizado común que sirva de modelo para todos, que no induzca a dudas y miedos a los pacientes y facilite la labor de los centros. Emplazamos a ASEBIR a abordar el asunto del traslado de embriones criopreservados, tanto para la elaboración de un modelo de protocolo único como para un modelo de Consentimiento Informado ya que éste es uno de los vacíos que actualmente tenemos.