INTRODUCCIÓN

A pesar de que la elección del día a transferir los preembriones constituye una de las variables susceptibles de modificación en un centro de reproducción, la elección de D+2 o D+3 suele constituir uno de los criterios más inamovibles. Asi es también en el nuestro Servicio de Esterilidad. Inicialmente, tanto por la costumbre adquirida, como por una mejor logística en el laboratorio, como por los diferentes artículos que seriadamente comunican la carencia de diferencias en cuanto a gestación, se optó por el D+2 preferencialmente (Baruffi et al, 2003; Ertzeid et al., 199; Goto et al., 1994; Huisman et al., 1994; Laverge et al., 2001; Aboulghar et al., 2003; Oatway et al., 2004; Pantos et al., 2004). Por características  propias del centro algunas transferencias se veían postergadas a D+3, siempre de forma azarosa. Esta situación se mantuvo prácticamente un año y medio. La revisión estadística tras este plazo evidenció resultados claramente mejores cuando la transferencia se realizaba en D+3, casi 1,7 veces más. Esta situación era coincidente con alguna literatura consultada (Carrillo et al., 1998).

La situación comentada junto con los apuntes bibliográficos y, por qué no decirlo, varias conversaciones en foros científicos, nos llevó a cambiar el esquema llevado hasta el momento por otro: se harían transferencias preferentemente en D+3, dejando a D+2 aquellas que la logística propia impidiera realizarlas con cultivos de 72 horas. Las tasas se mantuvieron a favor de la transferencia en D+3 tal y como se muestran en el apartado de resultados.

Pero ¿qué justifica esta tendencia en nuestro centro? La bibliografía al respecto en los casos en que hay semejante o mejor tasa de éxito en D+3 es difusa. Un primer argumento es la mejora en la sincronía embrionario-uterina, la transferencia en D+3 se aproxima más al momento en el que in vivo llega el preembrión al útero (Milki et al., 2000). Otra explicación hace referencia a un posible bloqueo del desarrollo embrionario entre los estadios de 4 a 8 células (Aboulghar et al., 2003; Bolton et al., 1989; Bongso, 1999). Otros apuntes, compatibles con lo hasta ahora mencionado, informan no de un bloqueo, sino de la disminución en la calidad embrionaria en D+3 (Laverge et al., 2001) disminución que posiblemente pueda ser vista como una evidencia de que embriones con buena calidad en D+2 no ven reflejada esta calidad en D+3, con una significativa disminución de la calidad global de los preembriones de un mismo ciclo (Carrillo et al., 1998; Huisman et al., 1994). Esta última opción encaja perfectamente en la tendencia de cada vez más centros a dejar que el preembrión nos muestre durante otras 24 horas su devenir morfológico, su potencial, tal y como Kay Elder lo califica (Elder, 1999).

OBJETIVO

Valorar la influencia en la selección preembrionaria por criterios morfológicos al postergar la transferencia de D+2 a D+3.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de 735 transferencias realizadas en el Hospital Universitario La Paz entre los años 2000 a 2003. En estos años no existen transferencias con más de tres preembriones ni se realizó SET (transferencia embrionaria selectiva).

1. Un primer paso es el estudio de las diferencias en tasa de gestación por transferencia, comparando D+2 vs D+3 en cada uno de los siguientes subgrupos:

a. Total de transferencias. N de D+2= 186 ciclos, de D+3 549 ciclos

b. Transferencias en las que solo existen los preembriones que finalmente son transferidos. N de D+2= 61 ciclos, de D+3 150 ciclos

c. Transferencias con más de tres preembriones para seleccionar. N de D+2= 99 ciclos, de D+3 291 ciclos.

d. Grupo “c” en el que además se llevó a cabo criopreservación. N de D+2= 56 ciclos, de D+3 139 ciclos

2. Un segundo paso es valorar la evolución morfológica de cada uno de los preembriones. Se seleccionan 476 preembriones de 68 ciclos con un número mínimo de 5 preembriones en los que además de la transferencia en D+3 también se realiza criopreservación. Se evalúa grado de coincidencia entre la decisión de transferir o no un determinado preembrión en D+2 y la decisión que se tomó finalmente con dicho preembrión en D+3.

La valoración morfológica se realiza con microscopio invertido a 400X Hoffman(r), se utiliza el sistema de categorías morfológicas sin score. Las variables morfológicas de más importancia son: la tasa de división, fragmentación, multinucleación (sólo desde el año 2002), semejanza de blastómeros y ZP (en este último caso se realiza eclosión asistida). También se valoran puntualmente otras características como el anillo acitoplasmático, vacuolas, etc.

En el estudio estadístico de las transferencias se utiliza Pearson & Chi cuadrado. Para la valoración de la evolución morfológica se utiliza una valoración de validez de pruebas diagnósticas: sensibilidad, especificidad y coeficientes de probabilidad; el análisis Kappa; y la comparación de frecuencias.

RESULTADOS

No existen diferencias significativas entre los grupos de D+2 y D+3 sea cual sea el subgrupo que se valore en ninguno de los siguientes parámetros: edad, FSH y estradiol basales, estradiol el día de HCG, total de UI de FSH utilizadas, nº de ovocitos obtenidos, porcentaje de fecundación ni de evolución. No se evalúa diferencia en tasa de preembrión óptimo o bueno al no ser comparable la valoración morfológica de D+2 y D+3.

En la tabla I se muestra la evolución anual de la tasa de gestación por transferencia en todos los ciclos analizados. Se observa que de forma mantenida durante los años 2000-2003 se obtienen mejores resultados al transferir en D+3. En el año 2000 el estadístico Pearson & Chi cuadrado nos indica que no hay diferencias significativas, aunque sí es significativamente llamativa la diferencia de 11 y 13 puntos porcentuales entre las tasas de gestación

En la tabla II se muestran las tasas de gestación de D+2 vs D+3 según los subgrupos establecidos. En el único grupo que no muestra diferencia estadística en la tasa de gestación es el “c”, aquel en el que no es posible seleccionar preembriones al existir sólo los preembriones que finalmente serán transferidos.

En la evaluación de la evolución morfológica se clasifican los preembriones según la decisión que se hubiera tomado con el preembrión en D+2, transferido o no transferido, y qué actitud definitiva que se toma con él en D+3.

En un primer paso se utiliza un test de validez de prueba diagnóstica según los datos expuestos en la tabla III. El valor de la Sensibilidad (S) es de 80,7. El valor de la Especificidad (E) de 70, con un intervalo de confianza del 95% superior de 76. El cociente de probabilidad positivo es de 2,67 y el de probabilidad negativo de 0,28 con un intervalo de confianza que no alcanza el valor 1. Para este análisis ponemos los umbrales mínimos para la S y E en 80 y para los cocientes de 1.

En la valoración según el estadístico de concordancia Kappa el valor k es de 0,501, entendiendo por tal una concordancia moderada.

En último lugar se evalúa en cuántas transferencias coincidieron plenamente los preembriones seleccionados en D+2 con los que finalmente se transfieren en D+3. De los 68 ciclos evaluados hubo coincidencia total en una media de 70,78 casos, con un intervalo de confianza de 64,4 a 77,02 y DS de 25,78. Este valor medio difiere significativamente, P>0,001, del valor medio esperado del 100%.

COMENTARIOS

En nuestro centro, y en coincidencia con algunos autores la tasa de gestación mejora notablemente al optar por la transferencia en D+3. Somos conscientes de que nuestros resultados difieren de lo expuesto por la mayoría de las publicaciones revisadas, incluidos estudios prospectivos como el de Laverge o con lo publicado en la única revisión Cochrane hasta el momento publicada al respecto, aunque refiere los resultados no a gestación, sino a nacido vivo (Laverge et al., 2001; Oatway et al., 2004), aunque sí coincidimos en cifras sorprendentemente parejas con Carrillo (Carrillo et al., 1998).

La diferencia estadística en la tasa de gestación se ve anulada en los casos en lo que no existen preembriones para seleccionar. Esta última situación podría indicar, con las reservas que el diseño de nuestro estudio impone, que la mayor asincronía embrionario-uterina en D+2 no parece afectar el potencial implantatorio. Varios estudios podrían mostrar coincidencias en esta opinión. Dale, en un ensayo clínico multicéntrico, no encuentra diferencias en tasa de gestación al transferir zigotos o embriones en D+2 y D+3, en este caso la asincronía es aún mayor (Dale, 2002). También se puede extraer esta lectura de los artículos que no encuentran diferencias significativas al comparar D+2 vs D+3, y en todo caso son varios los autores que publican mejores tasas en D+2 aunque no estadísticamente significativas (Aboulghar et al., 2003; Baruffi et al., 2003; Huisman et al., 1994; Laverge et al., 1998).

La posibilidad de explicación por un bloqueo celular entre los estadios de 4 a 8 células es imposible de evaluar en nuestro estudio. Aunque un bloqueo en 4 células no es un factor frecuente en este estudio, sí es habitual observar retrasos en la evolución embrionaria con pasos de 4 a 6 células de D+2 a D+3. En nuestro caso, las posibilidades de corroborar si esta situación es de plano un retraso y no un bloqueo serían varias. Evaluar las transferencias únicas y homogéneas que hayamos tenido con este tipo embrionario, sería una opción válida, pero esta situación es escasa en este estudio. Otra posibilidad es haber llevado a cultivo largo estos preembriones y realizar un estudio sobre la frecuencia de su bloqueo. En nuestro centro no es viable, ya sea por que el cultivo a blastocisto es infrecuente, o porque si no tienen otras alteraciones morfológicas importantes son criopreservados.

Otras de las posibles razones argüidas para explicar la mejor tasa de gestación en D+3 es una mejor capacidad de selección por criterios morfológicos. Un primer resultado de este estudio a favor de esta opción, y siempre sin poder negar las otras, es la mejor tasa de gestación siempre y cuando se pueden seleccionar preembriones. Contrario a esta opinión es Aboulghar en uno de los escasos artículos que establecen este tipo de subgrupo. Este autor establece dos subgrupos en función de si sólo existe un máximo de 3 preembriones o si existen más, no encuentra diferencias (Aboulghar et al., 2003), aunque una diferencia con nuestro estudio es que el subgrupo que se asemejaría al primer subgrupo de Aboulghar hace referencia a casos en que sólo se pudo transferir los preembriones que había.

Varios autores encuentran diferencias en la calidad morfológica al dejar en cultivo hasta D+3, independientemente de que mejore o no la tasa de gestación (Carrillo et al., 1998; Gerris et al., 2002; Huisman et al., 1994). Esta es nuestra situación, aunque no comentado en resultados, la tasa de embriones de buena calidad, según nuestros parámetros, es menor en D+3 que en D+2. Pero no es exactamente esto lo que nos interesa en este estudio, lo que nos importa es valorar el cambio en la decisión de transferir determinados embriones al llevarlos a D+3. Esta situación, como es lógico, dependerá fundamentalmente de los criterios morfológicos de cada centro, algo que complica enormemente cualquier estudio que incluya comparaciones a este nivel, máxime si los estudios no se centran exclusivamente en embriones óptimos o buenos, grado I o II, score 100 o >80,… Aspectos tan controvertidos como la tasa de división, el número de células en D+2, tipo de multinucleación,… sobre todo en calidades preembrionarias intermedias pueden disminuir la capacidad de acierto de algunos criterios de selección morfológica.

En exclusiva referencia a nuestro centro, el análisis estadístico de nuestros resultados muestra que sólo existe una influencia positiva al postergar las transferencias a D+3 cuando existe la posibilidad de seleccionar preembriones en la transferencia. Además, también muestra que el grado de acierto en la selección preembrionaria por parámetros morfológicos mejora al extender el cultivo 24 horas. Los valores de Sensibilidad, Especificidad, la moderada concordancia del valor Kappa y la diferencia entre la frecuencia de acierto total y la esperada, muestra que la selección de unos determinados embriones en D+2 no se corresponde fielmente con lo elegido en D+3. Por lo que las transferencias en D+2 darán lugar a que se utilicen embriones que no hubieran sido transferidos en D+3.

CONCLUSIÓN

En nuestro estudio el cultivo hasta D+3 modifica la valoración morfológica preembrionaria y por tanto el grupo de embriones que serán finalmente transferidos. Este hecho puede justificar nuestros mejores resultados con transferencias en D+3. En esta conclusión siempre habrá que tener en cuenta el diseño de este estudio y las diferencias intercentros en los criterios de valoración morfológica.