LAS CAUSAS DE LA INFERTILIDAD FEMENINA SON MÚLTIPLES

Estudios epidemiológicos diversos indican que una de cada diez parejas que buscan una gestación no lo consiguen (Boivin et al., 2007). El 40% de las veces son casos de infertilidad femenina, de causas múltiples, tanto anatómicas como funcionales. El proceso reproductivo es complejo y, aunque no es garantía de éxito, son imprescindibles ovarios y trompas funcionales, niveles hormonales adecuados, y una receptividad uterina satisfactoria.

Los ovarios funcionales deben contener un número suficiente de folículos, verdaderas unidades funcionales del ovario. Cada folículo primordial, formado por un oocito detenido en profase de la primera división meiótica y una única capa de células de la granulosa, debe permanecer en estado de quiescencia hasta recibir la señalización de activación que conduce al crecimiento y maduración folicular y, por último, a la ovulación.

El desarrollo folicular está controlado por un entramado de mecanismos regulatorios endocrinos, autocrinos y paracrinos mediados por hormonas, citoquinas y otros factores solubles. Participan, además, mecanismos de adhesión célula-célula y célula-matriz extracelular (mec), así como mecanismos de comunicación celular a través de uniones tipo gap junction.Todos estos mecanismos controlan conjuntamente la activación y el reclutamiento folicular, la dominancia y la supervivencia de sólo algunos folículos, el crecimiento y la diferenciación coordinada de las células de la granulosa y la teca, así como la ovulación. Tras la ovulación, el oocito maduro se encamina hacia el útero a través de las trompas y los folículos vacíos se convierten en cuerpo lúteo.

La fecundación posterior del oocito -si ocurre-, las primeras divisiones celulares y la implantación embrionaria van a depender de la calidad intrínseca del propio oocito. Esta calidad viene definida por las competencias que el oocito adquiere a lo largo del desarrollo folicular y resulta clave la comunicación bidireccional entre el oocito y las células somáticas circundantes. Más adelante, la interacción del embrión con el útero también va a depender de un proceso bidireccional; se trata de un intenso y complejo proceso de cross-talk entre el embrión y el tejido materno, mediado por interacciones celulares directas y por factores solubles que hacen posible la implantación embrionaria.

Como resultado de la complejidad extrema de los mecanismos que conducen a la consecución de la gestación, las alteraciones en el reclutamiento folicular, la ovulación, la permeabilidad de las trompas, la calidad oocitaria o la implantación, pueden perturbar o bloquear el proceso reproductivo. A pesar de la alta incidencia de trastornos asociados a la infertilidad femenina, en las últimas décadas el diagnóstico y tratamiento de estos desórdenes ha progresado enormemente. El avance científico y tecnológico ha permitido el desarrollo de técnicas de reproducción asistida que combinan el uso de terapias hormonales con distintos procedimientos como la inseminación intrauterina, la fecundación in vitro y la donación de óvulos o embriones.

LOS RATONES TRANSGÉNICOS Y KNOCKOUTS SON MUY ÚTILES PARA ESTABLECER LA FUNCIÓN GÉNICA

Una gran parte del avance científico alcanzado en los últimos años ha sido posible gracias al uso de animales de experimentación como ovejas, vacas, monos, ratas y ratones, por citar algunos ejemplos. Estos animales se emplean como herramienta para simular modelos de estudio que permiten poner a punto procedimientos experimentales novedosos y hacen posible establecer los mecanismos moleculares asociados a procesos biológicos humanos, tanto normales como patológicos. El caso del ratón es particularmente interesante puesto que, a pesar de la enorme distancia evolutiva que existe entre esta especie y el hombre, su uso como modelo experimental está ampliamente extendido, dado que el abismo evolutivo se ve definitivamente compensado por el elevadísimo número de genes que comparten.

En los años ochenta, la generación de ratones transgénicos surgió como una forma novedosa de abordar el estudio de la función de genes concretos. Para obtener un ratón transgénico es necesario, en primer lugar, inyectar un determinado material genético en el pronúcleo masculino de oocitos fecundados. Los cigotos así microinyectados son transferidos al oviducto de hembras pseudo-preñadas y al final de la gestación algunos de los ratones nacidos portan el material genético incorporado en una localización no específica de su genoma. Estos ratones reciben la denominación de transgénicos.

Asimismo, la producción de ratones knockout representa otra forma, más precisa aún, de abordar el estudio de la función génica. En este caso es imprescindible el uso de células madre embrionarias, que se emplean como elemento celular para llevar a cabo la inserción del gen modificado. La función de un gen se puede analizar si éste es reemplazado -knocked out- por un alelo inactivo en una célula madre que con posterioridad es transferida a un embrión. La célula manipulada genéticamente se integrará en el tejido embrionario dando lugar, más adelante, a distintos tejidos y el resultado final será un ratón knockout, donde el gen reemplazado no se expresa. A diferencia de los ratones transgénicos, los ratones knockout llevan insertado el gen modificado en una localización precisa de su genoma.

De esta forma, los ratones obtenidos por manipulación genética proporcionan un modelo de experimentación extraordinario que permite determinar la función del gen que ha sido manipulado, así como su relación con determinadas patologías humanas. No obstante, la tecnología de ratones knockout presenta limitaciones, puesto que en alrededor del 15% de estos ratones la inactivación del gen de estudio resulta letal durante el desarrollo embrionario y un número incierto de animales sufren cambios no observables que obviamente carecen de utilidad. También son numerosos los ratones transgénicos que carecen de un fenotipo destacado y no proporcionan información alguna.

LOS RATONES GENÉTICAMENTE MANIPULADOS CON FENOTIPO DE INFERTILIDAD SON NUMEROSOS

En 1992, Stewart y colaboradores publicaron un estudio pionero sobre ratones knockout viables pero infértiles. Se trataba de ratones knockout para el gen que codifica para el factor LIF (leukemia inhibitory factor) cuya expresión transitoria aparecía alterada e impedía la implantación embrionaria. Un año después, otro grupo de investigadores generó un ratón con el receptor de estrógenos modificado, cuyas hembras eran incapaces de responder a la hormona estradiol pese a mostrar un fenotipo de aparente normalidad (Lubah et al., 1993).

Con posterioridad, el grupo de Colledge publicó otro trabajo en el que demostraba que los oocitos de hembras mutantes para c-mos, un protooncogen que codifica para una quinasa implicada en procesos meióticos, eran incapaces de detener la división meiótica (Colledge et al., 1994). En 1995, se demostró una reducción significativa de la eficiencia de la ovulación en ratones que carecían de los activadores del plasminógeno tPA-tipo tejido- y uPA-tipo uroquinasa-, indicando así que la activación del plasminógeno juega un papel fundamental en la degradación de la pared folicular durante la ovulación (Leonardsson et al., 1995).

Además, existen ratones knockout que aún no teniendo primariamente afectado el sistema reproductor, terminan por presentar un fenotipo de infertilidad. Un caso llamativo es el ratón knockout de la enzima aromatasa CYP19, que puso de manifiesto las consecuencias de una deficiente actividad enzimática en el proceso de formación de estrógeno; estos ratones no producían estrógenos y, en consecuencia, presentaban alterado el desarrollo del útero y los genitales (Fisher et al., 1998). Desde estos resultados pioneros, han sido muchos los trabajos sobre ratones knockouts con fenotipo de infertilidad femenina primaria (Edelmann et al., 1996; Nakayama et al., 1996; Lee et al.,1996; Sterneck et al., 1997; Kumar et al., 1997) o secundaria (Pietila et al., 1997; Wu et al., 2003), que en conjunto han permitido entender numerosos mecanismos asociados a la biología reproductiva.

EL PROCESO DE LA FOLICULOGÉNESIS SE HA PODIDO DETERMINAR GRACIAS AL ESTUDIO DE MODELOS ANIMALES

En particular, el análisis de ratones transgénicos ha permitido comprender en detalle algunos procesos de extraordinaria complejidad, como el establecimiento de las células germinales primordiales (PGCs) durante el desarrollo embrionario. En la actualidad está ampliamente documentada la implicación de las proteínas BMP (bone morphogenetic protein), BMP4 (bone morphogenetic protein 4) y BMP8 (bone morphogenetic protein 8) en este proceso (Lawson et al.,1999; Ying et al., 2000, 2001). Cuando las PGCs alcanzan el esbozo de gónada en el embrión, reciben la denominación de oogonias; allí pierden su movilidad característica y entran en divisiones sucesivas. Este proceso está mediado por las proteínas BMPs que se unen a sus receptores ALK (type 1 activin receptor-like kinase), en particular a ALK2, ALK3 o ALK6, induciendo cambios en los patrones de expresión génica vía SMAD5 (Chang and Matzuk 2001; Chen et al., 2004; Chuva de Soussa Lopes et al., 2004). Las moléculas de adhesión también están implicadas en este proceso de migración, según confirman las PGCs carentes de la subunidad β1 de las integrinas, a las que les resulta imposible interaccionar con los componentes de la MEC y entrar en las gónadas (Garcia-Castro et al.,1997; Anderson et al., 1999). De igual modo, la comunicación célula-célula entre las propias células PGCs o entre éstas y las células somáticas a través de gap junctions de Cx43 (Juneja et al., 1999) también es importante para la colonización de las gónadas, así como la interacción entre el factor derivado de células madre (SDF-1) con su receptor CXcr4 (Ara et al., 2003; Molyneaux et al., 2003).

Durante la vida embrionaria, las células germinales que han colonizado las gónadas (oogonias) dejan de dividirse y entran en meiosis para dar lugar a los oocitos. Los oocitos se disponen en clusters denominados germ cell nests, donde cada uno está íntimamente relacionado con el resto. En un período próximo al nacimiento, los cluster de oocitos deben romperse para permitir la formación de los folículos primordiales. Muchos oocitos mueren por apoptosis, y los supervivientes se rodean de células somáticas circundantes dando lugar a los folículos primordiales. Una contribución reveladora sobre este proceso fue la descripción del factor de línea germinal α (FigIα), específico de oocitos y máximo responsable del control de las interacciones entre el oocito y las células de la granulosa circundantes (Soyal et al., 2000). En este proceso participan igualmente los factores de transcripción FoxI2 o Foxo3a (Schmidt et al., 2003;Castrillon et al., 2003; Batista et al., 2007) al igual que el factor NOBOX, específico de oocitos al igual que FigIα que está involucrado en la formación de folículos primarios (Rajkovic et al., 2004). El factor NGF (nerve growth factor) también está relacionado, puesto que el ratón transgénico de NGF (-/-) muestra un reducidísimo número de folículos en crecimiento (Dissen et al., 2001). Confirmando estas observaciones, cuando existen alteraciones en su receptor, la tirosina quinasa (TrK), la formación de folículos se ve seriamente comprometida (Donovan et al., 1996; Spears et al.,2003). A su vez, cambios en la expresión de las proteínas específicas de meiosis, como DMC1 o MSH5, evidencian que al menos algunos genes implicados en la meiosis estarían relacionados con la sinapsis cromosómica (Mandon-Pepinet al., 2002).

Lo más significativo es que las observaciones realizadas en modelos animales se corresponden con los datos obtenidos en pacientes humanos con desórdenes reproductivos. Por ejemplo, se han descrito mutaciones diversas para FoxI2, DMC1 o NOBOX en mujeres con fallo ovárico prematuro, así como alteraciones en FigIα (Gersaket al., 2004; Pangas and Rajkovic, 2006; Mandon-Pepin et al., 2002). También se ha demostrado la relación de NGF y la patogénesis del síndrome de ovario poliquístico (Bai et al., 2004), y alteraciones en las proteínas de la zona pelúcida en pacientes que presentaban fallos de fecundación en procedimientos de fecundación in vitro (Mannikko et al., 2005). La zona pelúcida, que aparece alrededor del oocito en los folículos primarios, está constituida por las proteínas ZP1, ZP2, ZP3 y desempeñan un papel esencial según demuestran diversos modelos experimentales (Rankin et al., 1996, 1999, 2001).

Los folículos primarios dan lugar a los folículos preantrales, que presentan múltiples capas de células de la granulosa y una capa externa de células de la teca. Gracias a los resultados obtenidos con ratones knockout, hoy sabemos que para la formación de folículos preantrales es necesario que las células de la granulosa estén comunicadas entre sí por gap junctions de conexina 43 (Cx43), y con el oocito por gap junctions de conexina 37(Cx37). Las gap junctions ponen en comunicación citoplasmática directa las células adyacentes, permitiendo el paso de pequeñas moléculas, nutrientes y mediadores solubles, lo que hace posible la sincronización del comportamiento celular (Simon et al., 1997; Ackert et al., 2001). Además, el bloqueo en estadio preantral también se aprecia en los ratones transgénicos deficientes para γ-glutamil transpeptidasa GGT, enzima responsable de convertir el glutation en cisteinil-glicina y ácido γ-glutámico (Kumar et al., 2000).

Continuando con el desarrollo folicular, los folículos preantrales se convierten en folículos antrales, que se caracterizan por tener una cavidad repleta de líquido denominada antro folicular. La mayoría de los folículos antrales terminan siendo atrésicos, y un pequeño porcentaje continua su proceso de maduración. Distintos factores pro-apoptóticos y anti-apoptóticos que controlan el proceso de atresia son esenciales para la degradación de los folículos antrales, tal como Bcl2 o Casps (Ratts et al., 1995; Matikainen et al., 2001). El resto de los folículos antrales no afectados por atresia crecen hasta el estadio de folículo preovulatorio.

Para que tenga lugar la ovulación, los folículos maduros deben alcanzar la superficie del ovario, las células de la granulosa deben expresar en la membrana receptores para la hormona LH y el oocito debe reactivar la meiosis. Trastornos reproductivos que afectan exclusivamente a la ovulación han sido observados en distintos modelos, como los ratones que carecen del receptor de prostaglandina E (Ep2) (Hizaki et al.,1999); la COX2, enzima responsable de la síntesis de PGs (Matsumoto et al., 2001); ciertos inhibidores de inter-α-tripsina (Suzuki et al.,2004); bikunin protein (Sato et al.,2001) o el factor estimulante de colonias de macrófagos (GM-CSF) (Jasper et al., 2000; Gilchrist et al.,2000). A posteriori, son muchos los mediadores inflamatorios que están implicados, entre ellos el óxido nítrico (Jablonka-Shariff and Olson 1998).

No hay que olvidar que, durante el desarrollo folicular, el núcleo del oocito sufre modificaciones: condensación de la cromatina, segregación de los cromosomas y extrusión del primer corpúsculo polar. Para concluir la meiosis, la fosfodiesterasa 3A (PDE3A) vía la hidrólisis de cAMP (Masciarelli et al.,2004); el Ercc1 (excision repair cross complementation group 1) (Hsi et al.,2003); el lunatic fringe gene (Hahn et al., 2005); los factores de heat shock (Hsfs) (Christians et al., 2000); y algunos reguladores de la progresión del ciclo celular como las quinasas dependientes de ciclinas (CDKs), la cyclin kinasa (CK) y el receptor 3 unido a proteínas G, son de gran importancia (Spruck et al., 2003). Los ratones Cdk2-/- y CdK4-/- muestran también un fenotipo claro de infertilidad (Ortega et al., 2003; Moons et al., 2002).

Además, las células somáticas que acompañan al oocito contribuyen al desarrollo folicular a través de la producción de hormonas esteroideas. Por ejemplo, la proteína esteroidogénica reguladora aguda (STAR) promueve un paso esencial en la ruta de síntesis de esteroides, en particular en el transporte de colesterol dentro de la mitocondria (Caron et al., 1997). El ratón knockout de la aromatasa CYP19 (ArKO), ya mencionado, carece de la capacidad para producir estrógenos (Fisher et al., 1998) y otros ratones con alteraciones en la capacidad de responder a progesterona (Lydon et al., 1995) también presentan defectos reproductivos. En las células de la granulosa, la testosterona es aromatizada en estradiol (E2) que, a su vez, estimula la proliferación de las células de la granulosa. Los ratones deficientes en el receptor de estrógenos confirman la importancia del papel esencial del E2 (Lubahn et al., 1993; Krege et al., 1998; Duponet al., 2000). Resulta interesante comprobar cómo las pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS) muestran igualmente alteraciones del receptor de estrógenos (Jakimiuk et al., 2002).

Como ya hemos mencionado, la foliculogénesis también está sujeta al control de factores de crecimiento. Los oocitos expresan en su superficie receptores celulares que pertenecen a la superfamilia del TGFα: tal es el caso de GDF-9 (growth-differentiation factor 9), BMP6 y BMP15; receptores de las inhibinas de las células de la granulosa, activinas,TGFα1,TGFα2 y TGFα3; así como BMP4 y BMP7 de las células de la teca (Matzuk et al., 1992, 1995a, 1995b; Vassalli et al., 1994; Dong et al.,1996; Guo et al., 1998; Cho et al., 2001; Yan et al., 2001; Mcmullen et al., 2002; Jorgez et  al., 2004; Dixit et al., 2006)

La inactivación funcional de GDF9,que conserva una gran homología con BMP-15, es esencial en la foliculogénesis. Las hembras de ratones deficientes para GDF9 sólopresentan folículos primordiales en la superficie del ovario, el desarrollo folicular no va más allá y en consecuencia los oocitos degeneran con rapidez (Dong et al.,1996). Además, se puede observar un incremento en los niveles de expresión de kit ligand e inhibina (Carabatsos et al., 1998; Elvin et al., 1999).  Asimismo, la ausencia de inhibina interfiere con el estadio tardío de foliculogénesis, según se aprecia en distintos modelos murinos experimentales (Matzuk et al., 1992; Vassalli et al., 1994; Matzuk et al.,1995a, 1995b). Las hembras de ratones que carecen de FSH sufren un bloqueo temprano a nivel de estadio preantral (Kumar et al., 1997), mientras que en las hembras que carecen del receptor tipo II de activina (ActRII) el defecto es tardío, presentando un déficit de folículos antrales, atresia folicular y un cuerpo lúteo de morfología extraña. Consistente con el papel esencial de este receptor en la pituitaria anterior, los niveles de FSH se vieron reducidos (Matzuk et al., 1995a).

La ruta de señalización de TGFβ implica las proteínas SMAD. A este grupo pertenece la molécula Smad3, que se ha descrito como elemento clave en la foliculogénesis (Zhu et al., 1998; Datto et al., 1999; Tomic et al., 2002, 2004). Las células de la granulosa también sintetizan hormona antimulleriana (AMH), que inhibe el reclutamiento de los folículos primordiales y disminuye la respuesta de los folículos en crecimiento a la FSH. Los ratones con sobreexpresión de AMH y AMHKO son infértiles y han contribuido a clarificar el papel desempeñado por la AMH (Berhinger et al., 1990, 1994; Durlinger et al., 1999, 2001).

Junto con los factores autocrinos y paracrinos, los elementos reguladores endocrinos juegan también un papel esencial en la foliculogénesis, en particular en los estadios tardíos de este proceso. Este es el caso de las hormonas FSH y LH producidas en la pituitaria anterior. Los ratones que carecen de la capacidad de secretar o responder a FSH revelan que esta hormona es necesaria para el crecimiento folicular hasta los estadios antral y preovulatorio (Kumar et al., 1997; Dierich et al., 1998; Abel et al., 2000, 2003); y los ratones transgénicos con sobreexpresión de FSH presentan niveles elevados de esteroides que producen quistes ováricos y causan infertilidad (Kumar et al., 1999).

Por otra parte, los ratones con un fenotipo ovárico incapaz de responder a la hormona LH confirman que para los estadios tardíos de maduración folicular y ovulación, la hormona LH es absolutamente necesaria (Lei et al., 2001; Chudgar et al.,2005; Pakarainen et al., 2005a, 2005b), mientras que aquellos que mantienen crónicamente niveles elevados de LH muestran una cantidad aumentada de progesterona, testosterona y E2, así como un fenotipo de infertilidad (Risma et al., 1995). Además, Meehan et al., en 2005 reportaron un modelo de ratón con activación crónica del receptor de la LH y un desarrollo sexual muy temprano. Por otra parte, las citoquinas también son esenciales en el éxito de los procesos reproductivos, tanto de manera directa como indirecta, a través de la tolerancia y la supresión inmunológica. Convencionalmente, las citoquinas son factores solubles que median la señalización celular en el contexto del sistema inmune y agrupan a las interleucinas (ILs), factor necrosis tumoral (TNF) y factor estimulante de colonias. Sin embargo, algunos factores de crecimiento como los TGFs y hormonas endocrinas como la hormona del crecimiento (GH), considerados ahora como citoquinas y, por tanto, desempeñando una misma función, como la IL1 y TNFα , participan en la señalización célula-célula dentro del ovario, en concreto entre el oocito y las células circundantes, y otras como el INF-γ y GM-CSF, producidos por macrófagos residentes en el ovario, promueven el desarrollo del oocito (ver revisión en Wu et al., 2004; Knight and Glister, 2006). También es interesante que las hembras de ratones knockout de TGF-1, obtenidas en un background de inmunodeficiencia, muestran una función ovárica afectada (Ingman etal., 2006).

Las activinas, muy relacionadas con el TGF-β están también implicadas en la biología del ovario y en un estadio más tardío como el desarrollo de la placenta y la decidualización del endometrio (Qu and Thomas1995; Caniggia et al., 1997; Tierney and Giudice 2004). Las hembras de ratones que carecen de CSF-1 (Colony-Stimulating Factor-1) y GM-CSF (Granulocyte Macrophage-CSF), ambas citoquinas, exhiben un defecto en la función reproductiva (Araki et al., 1996, 2001; Cohen et al., 2002).

Como ya hemos mencionado, para que tenga lugar la implantación embrionaria, la expresión de LIF (Leukaemia Inhibitory Factor) es obligada, como queda demostrado en el fallo de la unión del blastocisto al endometrio en los ratones knockout para LIF (Stewart et al., 1992) e incluso un fenotipo más severo obtenido cuando el receptor específico de LIF es anulado (Ware et al., 1995).

En un trabajo reciente, el análisis del ratón transgénico con sobreexpresión para el factor de transcripción Foxj2 reveló su infertilidad (Martin de Lara et al., 2008). Los embriones anormales fueron rápidamente reabsorbidos dentro del tejido decidual. En el mismo trabajo se describen dos genes diana: el gen que codifica para la proteína de gap junction Cx43 y el gen que codifica para la molécula de adhesión Cadherina-E (Cad-E). Es de sobra conocido que la Cx43 juega un papel esencial en el desarrollo folicular del ratón, siendo la conexina más ampliamente expresada en el endometrio, y además se sabe que es importante en distintas patologías y procesos fisiológicos como la implantación embrionaria (Jahn et al., 1995; Granot et al., 2000; Gabrielet al., 20004; Tanmahasamut et al.,2005; Grümmer et al., 1996, 2004). Por otra parte, la Cad-E, una proteína implicada en los eventos de adhesión celular y que media el proceso de compactación en el desarrollo preimplantatorio de ratones, es también importante para el tránsito desde mórula compactada a la formación del blastocisto, asegurando por tanto el correcto establecimiento de uniones tipo gap junction en el trofoectodermo (Peyriéras etal., 1983; Larue et al., 1994; Kan et al., 2007). Parece razonable cuestionarse si las irregularidades en la regulación transcripcional de los niveles de Cx43 y Cad-E pueden comprometer alguno de los siguientes procesos: maduración oocitaria, desarrollo temprano, proceso de implantación y, por tanto, la capacidad reproductiva femenina. El fenotipo de infertilidad observado en los ratones transgénicos de Foxj2 podría ser la consecuencia natural de una expresión desregulada de Cx43 y Cad-E a nivel transcripcional, debido a la sobreexpresión de Foxj2 (Martin et al., 2008).

Más recientemente, SGOL2 (Shungosin-2) se ha descrito como una proteína esencial para proteger la cohesión centromérica durante la meiosis, con la afectación del gen codificante SGOL2 conduciendo a la formación de gametos aneuploides y a la infertilidad (Llano et al., 2008). Además, se ha observado que la acción de MAPK3/1 (ERK1/2) (Extracelular signal-Regulates kinases 1 and 2) en las células de la granulosa del ovario es absolutamente necesaria para la reiniciación de la meiosis, así como para la ovulación y más tarde la luteinización (Fan et al., 2009).

CONCLUSIONES

A lo largo de este trabajo hemos presentado numerosos ejemplos de modelos de animales transgénicos y knockout que en la última década han contribuido a esclarecer en mayor o menor medida cuáles son los mecanismos que conducen a la activación folicular, la dominancia y la supervivencia de algunos de estos folículos, la reiniciación de la meiosis en el oocito y el proceso de crecimiento y diferenciación de las células de la granulosa acompañantes. Los resultados obtenidos han ayudado a definir mejor la función ovárica, su control por factores extraovario e intraovario, así como los procesos biológicos implicados en la preimplantación/implantación y en el desarrollo embrionario temprano. Todo ello ha conducido a un importante avance en este área de investigación biomédica que es de esperar se acelere en los próximos años con el diseño de nuevos modelos animales y las continuadas mejoras técnicas en el proceso de obtención de transgénicos y knockout, que muy posiblemente permitirán una mayor eficiencia en la identificación de los agentes involucrados en la infertilidad femenina y en la determinación del papel que éstos desempeñan.

Sin embargo, aún habiendo contribuido enormemente todos estos hallazgos a la comprensión de las bases moleculares de la reproducción humana, estamos aún lejos de aplicar este conocimiento de una forma directa y efectiva a la mejora de los tratamientos de infertilidad femenina de una forma rutinaria. No sólo porque en el campo de la manipulación genética quedan muchos mecanismos moleculares por determinar, sino porque también falta un verdadero abordaje molecular del tratamiento reproductivo. Es de esperar que en un futuro próximo la aplicación de terapias individualizadas en el contexto de la medicina traslacional sean más y más comunes para resolver los problemas de infertilidad. La determinación de perfiles de expresión génica para mejorar el diagnóstico y tratamiento de mujeres afectadas por problemas de infertilidad puede revolucionar la medicina reproductiva en este sentido.