INTRODUCCIÓN

En la administración sanitaria existe desde años un interés creciente por el análisi económico, labor que ocupa gran parte del trabajo de los responsables del área de gestión, pudiendo valorar sin gran dificultad los costes globales de una amplia cantidad de servicios hospitalarios. Este interés tampoco ha pasado desapercibido en los procesos de reproducción asistida, con un incremento en la bibliografía española que todavía dista de alcanzar los niveles de desarrollo de otros procesos sanitarios (Ardoy et al. 2001; Ardoy et al., 2003; Balasch y Barri, 2000; Expósito et al., 2000; Matorras et al.,2001a; Matorras y Valladolid, 2001b; Molina, 2001). De acuerdo con Expósito, esta diferencia se deba a varios factorres, y quizá el más relevante sea su limitada prestación en tan sólo algunos hospitales dada su gran especialización, aunque también hay que incluir el carácter multidisciplinar de las técnicas de reproducción humana asistida (TRA) que hace difícil su valoración económica (Expósito et al., 2000).

Pero, ¿qué nos aporta la valoración económica? Entre otras razones (Garceau, 2002; SEDIGLAC, 1998; Pérez, 2003):

– Valorar si es beneficiosa, en términos económicos-sociales, la prestación de TRA.
– Fijar precios en centros privados.
– Detectar procedimientos de coste excesivo en comparación al mercado
– Comparar eficacia económica de diferentes protocolos para una misma terapia-procedimiento
– Evaluar decisiones en cuanto a cambio/renovación de tecnología
– Terapias alternativas en función coste-eficacia.
– etc…

De los diferentes tipos de valoraciones económicas en reproducción asistida disponible en la bibliografía, y sobre todo en la española, la más habitual es la valoración según el coste-eficacia, entendiendo por tal la determinación de un coste referido a un resultado, sin aportar más consideraciones, v.g. coste por parto (Expósito et al., 2001; Molina, 2001; Van Voorhis et al., 2000). Aunque también se infiere de todos ellos, como es lógico, la fase inicial de todo proceso de valoración económica, la identificación de costes, entendida como determinación del coste de proveer un procedimiento sin relacionarlo con resultados, v.g. costes de gestación triple (Chelmow et al., 1995).

Puede considerarse lógica esta fase de desarrollo, ya que para tratar otros tipos de consideraciones económicas es preciso comenzar por las comentadas.

Los trabajos hasta ahora publicados con un tratamiento completo-globalizador del apartado “costes” son escasos, siendo necesario aportar más datos que ayuden a dar valores aceptables que ayuden a desarrollar otras fases de la valoración económica.

OBJETIVO

Valoración coste-eficacia de la prestación de FIV referida a parto.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de valoración coste-eficacia de ciclos de hiperestimulación ovárica para fecundación in vitro (FIV) en el Servicio de Esterilidad del Hospital Universitario La Paz en el año 2003 (hospital público perteneciente al IMSALUD).

Para la valoración coste-eficacia se han establecido dos pasos:

– Valoración de costes.
– Determinación del resultado al que referirlo.

En este trabajo la valoración de costes sigue algunos pasos imprescindibles (Vázquez y Rueda, 1999; Ardoy, 2003):

1. Ubicación del laboratorio de FIV: el laboratorio de FIV está estructurado en el Servicio de Esterilidad del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Las implicaciones son dos:

– Le confiere carácter de centro de coste final.
– Se le imputan gastos derivados directamente del propio departamento: honorarios de Jefe de Departamento, administrativos,…(Falguera, 2002) y

– Se le facturan actos de los centros de coste intermedios y estructurales.

2. Identificación y clasificación de los costes. Todos los gastos han sido clasificados en una categoría para poder ser contabilizados. En este caso se ha optado por la distribución en costes directos e indirectos. Esta clasificación se ajusta óptimamente al sistema contable hospitalario, y además es la más utilizada (Vázquez y Rueda, 1999; de Falguera, 2002; Van Voorhis et al., 1998; Expósito et al., 2001). En la tabla II se exponen las categorías en las que se han clasificado los costes. No se incluyen gastos de alojamiento ni transporte, ni salarios perdidos o incapacidades generadas. Tampoco se incluyen costes intangibles: dolor, sufrimiento,…

3. Proceso final de contabilidad. Ha sido realizado conjuntamente con el Servicio de Contabilidad Analítica del H.U. La Paz según programa basado en el sistema GesCost del IMSALUD, aunque con algunas modificaciones expresadas por Ardoy (Ardoy, 2003; Rivero, 1999). Dado que sólo se contempla la actividad FIV del Servicio de Esterilidad, se han tenido en cuenta el 100% de los gastos informados referentes al laboratorio de FIV, incluyendo sueldos del personal, fungibles específicos, y otros no especificados por el sistema GestCost como aparataje, amortización, y medicación exclusiva del proceso de hiperestimulación ovárica.

En gastos compartidos directos, e indirectos de centros intermedios se ha porcentuado a la actividad FIV de la consulta de esterilidad, aprox. 24%. En el resto de costes se porcentúa según actividad FIV del personal facultativo del Servicio.

Los datos referentes a gastos de amortización y aparataje han sido extraídos de valoraciones del propio laboratorio. Los fungibles específicos según informe anual de gastos del GFH (grupo funcional homogéneo). El montante de costes en gonadotrofinas se ha valorado sumando el total de lo administrado a las pacientes; en el resto de medicación se ha extraído de lo protocolariamente administrado. El gasto en control obstétrico, partos, e ingresos maternos y neonatales ha sido calculado en base a costes referidos en el informe anual de costes por procesos del IMSALUD, y multiplicado cada valor por los casos de gestaciones, partos o ingresos en el sistema público de salud obtenidos mediante encuesta. El resto de datos ha sido aportado por el Servicio de Contabilidad del hospital.

El porcentaje de actividad de FIV en consulta se ha calculado en función de la agenda de actividad global de la consulta de Esterilidad.

Para la determinación del apartado eficacia se ha seleccionado referir los costes a partos.

Los costes de publicaciones de países de la UE expuestos en la tabla se han referido a pesetas corrigiendo al poder adquisitivo según el valor de PPA (paridad de poder adquisitivo) en los países de la UE con datos de 2001 y corrigiendo al poder adquisitivo en España de dicho año (PPA España=83, siendo el valor medio en la UE=100; INE, 2003).

RESULTADOS

Los datos referentes a la actividad del año 2003 se exponen en la tabla I.

La tasa de cancelación de ciclos (CC) iniciados derivada de la tabla I, 16,1% no excede de lo habitual, y tampoco es de reseñar la tasa de ciclos sin transferencia, 12,6%.

Valoración de los costes

Siguiendo la estructura de costes directos e indirectos y el proceso de contabilidad comentado, los costes valorados son los expuestos en la tabla II.

Con relación a tabla II, el porcentaje de gastos imputados a C.C. estructurales es menor que el estimado en otras especialidades (SEDIGLAC, 1998). Estos trabajos estiman un porcentaje entre el 10-25%. Posiblemente se deba a la inclusión de dos tipos de gastos no expresados en dichos estudios y que según estos protocolos no deberían incluirse: la medicación y el coste de gestación y parto. De hecho, si los eliminamos, el coste de estructurales se desvía 4 puntos bajo el margen del 10%, algo que no parece notable, dado que además el umbral comentado hace referencia a un centro de coste intermedio, en el que por definición el peso específico de los costes estructurales será mayor.

El gasto total de la actividad FIV del Hospital Universitario La Paz es de aproximadamente 267.660 euros, si le añadimos el gasto obstétrico de partos e ingresos es de 425.690 euros, y si sumamos la medicación específica la cifra aumenta a 635.520 euros.

En el año 2003 la tasa de gestación por transferencia fue de 36,8%, la tasa de aborto fue del 29%, y en total se contabilizaron 54 partos. Una vez establecidos los dos apartados precisos para establecer estudios de coste-eficacia: cuantía de los costes, y resultados del proceso al que se refieren, solo resta dividir el primero por el segundo, considerando más adecuado incluir todos los gastos.

En la tabla III se expone este dato más otros que se infieren del estudio como es la valoración de costes de FIV.

DISCUSIÓN

La comparación de estos resultados con otras publicaciones es difícil. Existen varios inconvenientes entre otros:

a) Diferentes costes imputados. Al habitual gasto del propio proceso de FIV, algunas publicaciones incluyen gastos de hospitalización derivada de complicaciones obstétricas, o salarios perdidos, o valoración de gastos neonatales devenidos (Neumann et al., 1994; Van Voorhis et al., 1997; Woiner-Hansen y Rydhstroem, 1998).

b) Diferente financiación sanitaria. En los sistemas sanitarios de Gran Bretaña o Estados Unidos la atención está prácticamente en manos del sistema privado, en cambio, en España, al igual que otros paises del entorno el sistema público incluye de forma muy extendida entre sus prestaciones este tipo de tratamiento. De hecho, las publicaciones más recientes en cuanto a costes en RHA en España hace referencia a centros públicos (Ardoy, et al., 2001; Expósito et al., 2000; Matorras, et al., 2001a, 2001b).

c) Diferentes sistemas de contabilidad hospitalaria, en las últimas tres publicaciones citadas, existen tres diferentes programas: en el IMSALUD el sistema de contabilidad GestCost, en el S.A.S. el COANh, y en el Osakidetza el SVS, con grandes variaciones tanto en la concepción del propio sistema como en la imputación de gastos (Falguera, 2002).

A pesar de esto es necesario la comparación con cifras expuestas en dichos estudios. En la tabla IV se exponen estos datos.

Como se puede observar en la tabla IV existe discrepancia tanto en la imputación de otros tipos de costes  como a qué referir en caso de estudios de coste eficacia. El coste medio de FIV de los datos europeos es de 340.000 pesetas, e incluso el valor es de 286.000 si eliminamos el estudio de Granberg. Estas cifras son muy coincidentes con el presente estudio si retiramos los gastos obstétricos y de parto e ingresos devenidos por gestaciones del FIV. Y aún más el incremento del coste de la vida habido desde la fecha de publicación de los estudios más recientes.

Si observamos sólo los estudios españoles las diferencias tampoco son excesivas, y pueden ser debidas a la inclusión más o menos exhaustiva de gastos, diferente utilización de los recursos, o desigual dotación de personal,…El caso que más discrepancia presenta es el de Ardoy (Ardoy, 2001), su diferencia de costes, dado que es un artículo anterior de los autores de esta publicación, se debía a dos factores de gran peso: utilización en esas fechas de más gonadotrofinas por ciclo y al menor número de casos realizados en el mismo período. Si se corrigen ambos factores los costes se hubieran acercado a las 300.000 pesetas.

En el apartado de coste-eficacia las diferencias son mayores. En primer lugar sólo algunos estudios incluyen los costes obstétricos y de partos. Haciendo sólo referencia a estos, nuestro estudio no parece comparable. Las causas pueden ser tres:

a) Diferencias de poder adquisitivo entre EE.UU. y España

b) Las publicaciones estadounidenses hacen referencia a centros privados

c) Los costes de estos procesos en el presente estudio posiblemente están infravalorados ya que han sido extraídos del Informe Anual de Costes por Proceso del IMSALUD, que a opinión de los propios economistas, aún no refleja los gastos reales de algunos procesos.

Eliminando la inclusión de dichos costes, las diferencias con otros estudios se deberán también a varios factores: variabilidad en el valor del proceso de FIV, que se traduce en un mayor coste; diferencia del resultado que se escoge, RN o parto; y sobretodo las tasas de gestación y aborto de cada centro. Como es obvio si estas estas no son aceptables, la valoración de coste-eficacia por parto de un estudio podría no ser válida.

Es difícil, si no imposible, definir cuál debe ser  la tasa de gestación mínima asumible de un centro de reproducción asistida, parámetro que no se incluye en ninguna recomendación oficial, ni tampoco nos consta que se incluya en ningún proyecto multicéntrico de trabajo existente promovido por las sociedades científicas principales de España (ACE, 2000; HFEA, 2001). Esta duda es igualmente imposible de solventar consultando publicaciones puesto que la disparidad de datos es enorme. Una forma válida sería compararse con datos publicados por sociedades científicas u organismos públicos basados en encuestas nacionales: registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), encuesta del Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, o a la encuesta de la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) (Matorras, et al., 1999; CDC, 2001; ESHRE, 2004). Estos datos se exponen en la tabla V. Como se puede observar, los porcentajes expuestos no difieren en exceso con el presente estudio.

Si damos fiabilidad al cálculo de la cuantía de costes y a los resultados del proceso al que se refieren, es factible pensar que los datos aportados son reales, pero, y de nuevo en concordancia con Expósito, “…cualquier intento de analizar los costes de una Unidad de Reproducción debe ser considerado como una aproximación pues muchos de los criterios aplicados deben ser consensuados con los profesionales dedicados a la contabilidad analítica y gestores”.

CONCLUSIONES

El coste de la prestación de FIV en el Hospital Universitario La Paz durante el año 2003 referida a parto fue de 11.768,83 euros. Este resultado incluye un gasto hasta ahora no imputado en la bibliografía publicada en España: control obstétrico, partos e ingresos obstétricos y neonatales.

Además, y a pesar de no estar incluido en el objetivo del presente trabajo, es necesario concluir que si se pretende poder comparar costes entre distintos centros sería preciso llegar antes a un protocolo de valoración económica común que incluyera como mínimo:

– Tipos de costes a incluir.

– Como imputar costes, sobre todo en el apartado de personal.

– Resultados a los que referir los costes.

Dado que las consideraciones económicas son cada vez más importantes en la labor sanitaria, marcando muchas veces políticas de gran calado, parece indispensable que en el campo de los conocimientos de gestión, que todo embriólogo clínico debe manejar, se incluyan las facetas referentes a costes.