El pasado 15 de noviembre tuvimos la suerte de a poder asistir nuevamente al curso organizado por el Grupo de Interés de Embriología con la intención de rememorar lo vivido en el congreso de Madrid y que fue un éxito.

Durante esta jornada pudimos disfrutar de la presencia de reconocidos y prestigiosos participantes que nos mostraron y lograron abrir debates acerca de temas muy candentes dentro de la reproducción asistida en la actualidad.

En esta 2ª edición del curso, sí pudimos contar con la presencia de Joe Conaghan, que tuvo que ausentarse la vez pasada por diversos motivos, y aunque Marcos Meseguer no pudo asistir en esta ocasión, Alberto Tejera hizo una magnifica presentación en su lugar.

Como invitados pudimos contar con la presencia de:

Mª Victoria Hurtado e Irene Cuevas como organizadoras del evento, además de la charla presentada por Irene Cuevas acerca de la situación en España acerca del cultivo a blastocisto.

 

Arantza Delgado y Mª Carme Pons que pusieron a prueba la clasificación de ASEBIR para el estadío de blastocisto y que resultó muy interesante poder ver cómo la subjetividad puede cambiar la clasificación de un embrión en función del observador, del día, de los embriones observados en el momento que estamos clasificando o del estado de ánimo de la persona que evalúa.

Presentaron casos que llenaron de exaltación a la sala y generaron muchísimo debate:

Tras el intenso debate generado en la esta parte práctica, se hizo una pequeña pauta, donde uno de los ponentes, Joe Conaghan, improvisó una clase magistral sobre parte de las discusiones generadas durante la sesión y el doctor nos explicó acerca de su experiencia en el tema, generando gran expectación entre todos los asistentes con su explicación. Fue un momento realmente impresionante.

Siguiendo con las charlas, Alberto Tejera presentó su tema respecto al Time-lapse y el cultivo a blastocisto.

 

Mientras que Joe Conaghan explicó las técnicas usadas en la vitrificación de blastocistos para mejorar la supervivencia del mismo.

Finalmente, Miquel Solé, nos ponía al día acerca de la vitrificación de blastocistos en España y presentó los resultados de una encuesta realizada a los socios ASEBIR acerca de diferentes aspectos del laboratorio y que tuvo gran aceptación.

El conjunto de ponentes se reunió al final para poder exponerse a las preguntas que habían ido surgiendo sobre los temas y cada uno de ellos respondió a las preguntas de los asistentes.

Al concluir la sesiones teóricas, se montó una comida tipo buffet que permitía a los asistentes ir picoteando entre las sesiones prácticas que se establecieron 6 grupos de trabajo distribuidos con los diferentes ponentes y durante toda la tarde se estuvieron practicando las diferentes técnicas:

• Microinyector con láser para la realización de biopsia de blastocisto (2 puestos).
• Criopreservación automática.
• Criopreservación a 37º de temperatura
• Vitrificación / Desvitrificación asistida mediante láser
• Diferentes soportes y medios para la vitrificación

Para concluir, tuvimos la oportunidad de charlar un poco con nuestros ponentes y hacerles unas pocas preguntas.

ASEBIR ENTREVISTA A LOS PONENTES

ASEBIR: Queremos hablar con Mª Victoria, nuestra presidenta del Grupo de interés de Embriología, cuéntanos, ¿En qué se basa el GIE a la hora de poner en marcha sus cursos?

Mª Victoria: La verdad es que la dinámica de los cursos, tanto online como presenciales, que hemos realizado hasta la fecha se han ido sucediendo de forma natural. A partir de plantearnos el reto que nos dejó mi admirada predecesora Mª José de los Santos para publicar la tercera edición del Cuaderno de Embriología, se hacía necesario la divulgación de los criterios ASEBIR. Por lo tanto, nos centramos en la divulgación en todos los foros posibles y la creación de cursos al respecto. Posteriormente, la entrada en los laboratorios del Time lapse nos llevó a realizar un curso online donde englobar la clasificación clásica, que al ser dinámica está abierta a todos los cambios que se produzcan, y el time lapse.

De cara al Congreso ASEBIR en Madrid 2017, la tendencia al cultivo largo se estaba imponiendo en un gran número de centros en nuestro país, y consideramos que era imprescindible realizar un curso precongreso en esta línea.  Fue un gran éxito por varias razones, entre otras, que se realizaba en colaboración con otro grupo de interés, el Grupo de Interés de Criobiología.

A la vista de la demanda de este tipo de información, consideramos que si al curso lo dotábamos de una parte práctica el interés sería aún mayor. Y así ha sido, en un año hemos realizado un curso presencial en abril junto al GICa y otro realizado íntegramente por el GIE este pasado tal día como hoy.

No quiero dejar de resaltar que sin el apoyo de los patrocinadores, que han entendido nuestro espíritu de mostrar y poner al alcance de los asistentes todos sus productos más novedosos en el mercado sin que haya conflictos de interés, los cursos hubieran sido menos atractivos para los asistentes.

ASEBIR: ¿Cómo se dirigen los cursos del GIE?

Mª Victoria: La dirección de los cursos es una tarea muy dura, en la sombra y poco valorada. Pero eso sí, hasta la fecha, los resultados obtenidos, tanto a nivel profesional como humano, han sido muy satisfactorios.

Una vez se decide el programa del curso entre todos los miembros de la permanente, se valoran los posibles ponentes. Siempre buscamos ponentes de peso para nuestros cursos porque consideramos que es una magnífica oportunidad para los asistentes, y nosotros, el poder contactar con ellos. Si queremos cursos de calidad, hay que invertir en ello. Menos mal que los ponentes, hasta la fecha, se han volcado y disfrutado tanto como nosotros en los cursos.

Por otro lado, hemos trabajado buscando patrocinio para afrontar los gastos del curso, trabajo nada fácil. Gracias a la implicación de los patrocinadores en los cursos han salido adelante.

Como queremos que nuestros cursos tengan créditos hay que rellenar las solicitudes y enviarlas. En el último curso presencial, abril, nos han concedido 1,2 créditos que no está nada mal.

El éxito de este curso presencial que acabamos de realizar, codirigido por Irene Cuevas y yo misma, así como el anterior, se debe, por un lado a que los asistentes pueden conocer de primera mano los productos que hay en el mercado y por otro, a que contamos con unas instalaciones inigualables como es el laboratorio de la unidad de Reproducción Asistida del Hospital General Universitario de Valencia, cuya directora Irene Cuevas (vocal del GIE) nos brinda generosamente. Hay un trabajo de preparación del laboratorio, la víspera del curso, organizando la disposición de los equipos, del material a utilizar, etc. que llevamos a cabo los miembros del GIE que participamos en el curso.

En fin, es trabajo de la dirección llevar a término los cursos, pero también de los miembros de la comisión del GIE y, como no, del apoyo incondicional de las dos Juntas Directivas con las que hasta la fecha he tenido la suerte de trabajar como Presidenta del Grupo de Interés de Embriología. A todos GRACIAS.

ASEBIR: Gracias a vosotros por vuestro esfuerzo… Seguimos hablando con Irene Cuevas, a la que tenemos algunas cosas que nos gustaría nos contase… Buenas tardes, Irene, qué gran trabajo el realizado hoy aquí.

Irene: Buenas tardes… La verdad es que sí, pero vale la pena cuando ves que la gente sale contenta y hablando de cómo han podido disfrutar del curso.

ASEBIR: Déjanos Irene que nos aprovechemos de tu situación para preguntar acerca de ciertos temas de interés general. Dinos, ¿qué porcentaje de ciclos o centros hacen cultivo a blastocisto en España?

Irene: Según los datos del último Registro Nacional de Actividad 2016 – Registro SEF, podemos saber el número de ciclos en los que se realiza la transferencia en estadio de blastocisto. Los datos difieren mucho si hablamos de ciclos con ovocitos propios o de donante, siendo en el primer caso aproximadamente el 16% de las transferencias y el 50% con ovocitos donados.

ASEBIR: Entonces, si dejar los embriones a estadío de blastocisto, es la opción que parece que mayores tasas de gestación ofrece, ¿por qué no todos lo hacen? ¿O es necesario individualizar cada caso?

Irene: Efectivamente, tal y como dices, la transferencia en estadio de blastocisto es la que ofrece las mayores tasas de gestación con respecto a estadios más precoces del desarrollo embrionario. Por ejemplo, en transferencias de ovocitos propios, la tasa de gestación por transfer es del 28,5% en día 2, 34,8% en día 3 y 46,4% en estadio de blastocisto. Los datos hablan por sí mismos. Pero la realidad es que en la actualidad no todos los laboratorios están preparados para el cultivo sistemático hasta este estadio. Las condiciones deben ser las adecuadas para ello. Por ejemplo, es ya indiscutible que debemos trabajar a bajas presiones de oxígeno y en incubadores tipo benchtop donde las condiciones de cultivo son más estables incluso tras la apertura de cámaras, además de otros factores físico-químicos que debemos tener controlados como el pH de los medios de cultivo, la presencia de volátiles, etc… Es cierto que progresivamente se están introduciendo los cambios en los laboratorios, pero mientras no estemos seguros de nuestras condiciones de cultivo, me parece sensato seguir transfiriendo en estadios más precoces. En mi opinión, si confiamos en nuestro sistema de cultivo, lo más adecuado es el cultivo a blasto ya que al ofrecernos las mayores tasas de implantación embrionaria, podremos transferir un único embrión sin mermar nuestras tasas de embarazo.

Soy consciente de que muchos profesionales de la reproducción asistida ponen en duda el cultivo prolongado, por el miedo a no tener transferencia por bloqueo de todos los embriones. La experiencia en nuestro centro desde que adoptamos esta política de transferencia y vitrificación, nos ha demostrado que el número de cancelaciones por bloqueos es mínimo y los pacientes pueden asumir con más facilidad otras alternativas de tratamiento. Pero insisto en que la clave está en el cultivo.

ASEBIR: Y dinos, Irene, como vocal del Registro de la SEF en Europa, ¿qué nivel científico y reproductivo tiene España con respecto a Europa?

Irene: La verdad es que cuando presentamos los datos de España frente a los representantes europeos, igual que ocurre en las reuniones internacionales, siempre se genera gran expectación, ya que desde el año 2015, año en el que el Registro comenzó a ser obligatorio, nos pusimos a la cabeza europea en número de tratamientos. En cuanto al nivel científico, va a depender un poco con quién nos comparemos. Es cierto que la visión que tienen de nosotros fuera de nuestras fronteras es de líderes, no sólo en número de tratamientos, sino también en innovación y efectividad de los mismos. Pero nos queda mucho camino por recorrer, ya que si nos comparamos por ejemplo con los países nórdicos, nuestras tasas de gestación múltiple llegan a cuadruplicar sus cifras. Debemos mirarnos el ombligo en este sentido. Como comentaba antes, la transferencia en estadio de blastocisto nos está haciendo rebajar nuestra cifra de gestaciones múltiples, pero aún nos queda camino.

Otro aspecto que podríamos destacar es la infrautilización de la fecundación in vitro convencional con respecto a nuestros países vecinos.

En general estamos bien posicionados, pero no podemos relajarnos y debemos seguir trabajando para ser no sólo los que más tratamientos realizamos, sino los que ofrecemos tratamientos de mejor calidad y seguridad para nuestros pacientes.

ASEBIR: Muchas gracias Irene, siempre es un placer hablar contigo. Vemos por aquí a Arantza y a Mª Carme, que tanto juego han dado con su exposición práctica de la clasificación de ASEBIR, ¿nos permitís un par de preguntas?

Arantza: Por supuesto, estaremos encantadas de poder participar, como no.

ASEBIR: Muchas gracias chicas. Pues contadnos un poco, y os vamos a poner en un poco de aprieto: la clasificación de ASEBIR con respecto a los blastocistos, ¿se ajusta a la realidad en los laboratorios?

Mª Carme: La clasificación ASEBIR es muy útil para la valoración de los blastocistos pero, realmente, no se adapta a la perfección a la realidad de cada día. ¿Por qué? Por varias razones.

Porque no es tarea fácil elaborar una clasificación sencilla de aplicar en la que los cambios graduales que se producen en el estadio de blastocisto encajen en 4 categorías. De hecho, todas las clasificaciones que conocemos tienen características y limitaciones similares a la de ASEBIR. Además, como en otros tantos temas, el desarrollo de las herramientas de evaluación habitualmente avanzan más lentamente y como respuesta a las necesidades que demanda el trabajo diario en el laboratorio.

Arantza: De hecho, ha sido con la normalización del cultivo a blastocisto y con la tecnología time-lapse que nos hemos dado cuenta que hay ciertas características o eventos que se observan con frecuencia en los blastocistos pero que la clasificación no contempla o no los define con precisión.

Justamente, uno de los objetivos de la sesión práctica que llevamos a cabo en cada edición del curso es detectar estas limitaciones y buscar puntos de mejora.

ASEBIR: Así se consigue hacer ciencia de calidad, avanzando y adaptándose a los cambios. Y contadnos, si la tendencia de España es ir aumentando el cultivo hasta blastocisto, pero no todos lo hacen, ¿creéis que habría que readaptar la clasificación de Asebir, añadiendo por ejemplo material fotográfico o didáctico para eliminar la subjetividad entre centros y conseguir que más usuarios lo usen?

Arantza: Sin duda la clasificación ASEBIR debe adecuarse a esta nueva situación. Por un lado, definiendo y valorando de la forma más objetiva posible los blastocistos y por el otro, como se apunta, ofreciendo material didáctico, imágenes, videos,… que nos familiarice con los blastocistos, ayude a reducir la variabilidad interindividual y permita consensuar criterios.

Mª Carme: Uno de los objetivos del GIE es la mejora de la clasificación con la máxima evidencia científica y para ello; próximamente vamos a realizar un ambicioso estudio multicéntrico. También estamos trabajando en la elaboración de un banco de imágenes y, por supuesto, seguimos con los cursos como un espacio de aprendizaje y de debate.

ASEBIR: Muchas gracias por vuestro tiempo y por ayudarnos tanto hoy.

Mª Carme / Arantza: Gracias a vosotros por lo fácil que habéis hecho esta colaboración y la gran aceptación que hemos tenido.

ASEBIR: Tenemos aquí al mismísimo Alberto Tejera al que agradecemos enormemente su charla de hoy, ¿nos permite un par de preguntas aprovechando la ocasión y su charla?

Alberto: Por supuestísimo, encantado de poder ser de ayuda en todo lo que necesitéis…

ASEBIR: Alberto, queremos saber tu opinión acerca de los sistemas time-lapse y los blastocistos, dinos, ¿qué factores importantes tiene el time-lapse para clasificar un buen blastocisto?

Hemos comprobado que el colapso espontáneo de los blastocistos (aproximadamente 20% de incidencia) es algo negativo para su implantación (al contrario de lo que se creía), observando un 10% menos de implantación de este comportamiento.

Por otro lado, en la descongelación de blastocistos, también hemos observado que tanto las zonas adelgazadas al desvitrificarlos (< 18 micras), el adelgazamiento de la zona justo antes de transferirlos (<11 micras) y unas mayores áreas  post-descongelados (>9900 micras al cuadrado) y pre-transfer (>141597 micras cuadrado) son factores de buen pronóstico de cara a la implantación.

La reexpansión post-descongelación también conlleva una mayor implantación de los blastocistos, así como si lo hacen en menor tiempo (2.6 h vs 3.5h). También un mayor diámetro (tanto en fresco como post-descongelación) resulta relevante de cara a la implantación (< 164 micras 51.6% 165-182 micras 59.8% >183 micras 63.8%).

El diámetro de la masa célular interna también es un factor importante, de modo, que aquellas MCI con mayor área tienen mayor implantación que aquellas más pequeñas (<2147 51.60%; 2148-2640 59.80%; 2641-3221 63.80%).

ASEBIR: Qué interesante, y en este sentido, ¿crees que es necesario, teniendo un incubador trigás y realizando el cultivo a blastocisto, implementar el time lapse en un laboratorio? ¿En qué nos puede ayudar? 

A pesar de tener un incubador trigas y realizar cultivo a blastocisto un sistema de time-lapse  siempre nos va a aportar un plus de calidad cuando se implementa en un laboratorio de FIV.

A parte de todo lo anterior descrito, los sistemas de time-lapse son capaces de mejorar la selección embrionaria puesto que nos ayudan a detectar ciertos comportamientos que sabemos que afectan negativamente a la implantación: por ejemplo divisiones directas cc2 (t3-t2) y cc3 (t5-t3) o “reverse cleavage” que no somos capaces de detectarlas mediante la evaluación convencional, y que al ser detectadas por los sistemas de time-lapse permite descartarlos. Los últimos avances en este campo apuntan a una automatización de los sistemas de time-lapse para permitir seleccionar los embriones de manera más objetiva y eliminar subjetividad (que también hoy hemos podido corroborar) condicionando esta selección.

ASEBIR: Muchísimas gracias Alberto, por tu tiempo y colaboración. Siempre es un placer hablar contigo.

Alberto: Gracias a vosotros, que siempre nos tratáis tan bien y nos hacéis sentir tan agusto.

ASEBIR: Parece que vemos a Joe en su momento de descanso. Good afternoon, Dr. Conaghan, It’s a pleasure for us to have you here. Thanks you for coming today…

Joe: Thanks you to invite to come here. Spain is a great country.

ASEBIR: Could we ask you some questions?

Joe: Ohh, of course.

ASEBIR: If you know ASEBIR’s classification, what significant differences are between ASEBIR’s and the one you use in America?

Joe: There are differences in grading between ASEBIR and the grading system in the USA.

For oocytes, we generally do not grade, but do record abnormalities just like ASEBIR. And we agree that the appearance of the cumulus/corona does not predict outcomes for oocytes.  For cytoplasmic inclusions, we also have a lot of disagreement on their predictive value.  We also worry about aggregates of smooth ER, but we still inseminate these oocytes (ASEBIR recommends no insemination).  The only oocytes we discard are giant oocytes (agree with ASEBIR).

For Day 1, we also do not grade.  We do not usually pay close attention to symmetry or location of pronuclei or nucleolar precursor bodies.  We do not discard 1PN’s (ASEBIR suggests discarding 1PN/2PB oocytes after ICSI).

We do not look at early cleavage

We do not score embryos on Day 2 but agree that 4-cell stage is best

For Day 3 embryos there is still much debate on the number of blastomeres in the best embryos.  Some embryologist think that 8 cells on D3 is still the best (similar to ASEBIR) but many embryologists think that > 8  cells is better.  We agree with ASEBIR on the stage specific asymmetry, fragmentation and multi-nucleation of cells.   But we would not downgrade an embryo that has an abnormal zona as we can do AH to correct that defect.

For Day 4, we agree with ASEBIR that this is the least studied stage and we do not do transfers or embryo assessments on D4.

In D5 embryos we describe the stage, and the quality of the trophectoderm (TE) and ICM, similar to ASEBIR.  However we only have 3 categories for the TE and ICM (Good, Fair, Poor) compared to ASEBIR which has A, B, C and D.  There are 4 stages for blastocysts (Early, Blastocyst, Expanded and Hatching).  We use the same grading for D6 and D7 embryos.

ASEBIR: Do you think that hatching is important to increase pregnancy rates?

Joe: For fresh embryo transfers, the published literature shows no benefit from AH. However, for frozen embryo transfers we make very large openings in the ZP which are about 1/3 or ¼ of the zona. We believe that this improves implantation potential for medium or poor quality blastocysts and it eliminates the cycles of collapsing and re-expanding that happen as blastocysts try to hatch.

ASEBIR: Do you think that in the near future there will be a laboratory automatization? Is it positive?

Joe: No, I think that automation is not going to happen for a long time. The work is too delicate and the embryos are so different from each other.  We cannot agree on what parameters to use to predict embryo viability so it will be a long time before selection of embryo for transfer is automated. Also, procedures such as oocyte retrieval or embryo transfer will be very difficult to automate.  There is a device that can automate vitrification but it is not widely used.  For now, we don’t trust the machines.

ASEBIR: Do you have any experience in blastocyst culture untill day 7? What´s your opinion on that?

We culture all our patients to D7. We have been doing it for almost 5 years. The efficiency (babies born/embryos frozen) is very low.  About 15% of all our frozen blastocysts are D7 embryos.  But they have lower euploidy rates (35%) compared to D5 and D6 embryos (50%).  They also have lower implantation rates (32% for D7 embryos and 55% for D6/6 embryos).  After 5 years we only have 22 babies born from over 70 FET’s.  Each clinic must decide if they consider the time and effort to culture to D7 to be worth doing.

ASEBIR: Thanks you for your time, Dr. Conaghan. You have been very kind.

Joe: It’s a pleasure to be here with you, thank you for inviting me.

ASEBIR: Y por último y no menos importante, el hombre que ha conseguido una participación elevadísima en su encuesta lanzada a los socios para conocer el estado de ciertas técnicas en España, que ha prometido pasarnos para el uso de todos. Miquel, bienvenido a Valencia, gracias por estar aquí.

Miquel: Muchísimas gracias, la verdad es que fue increíble ver como en relativamente poco tiempo, la gente se volcó a contestar la encuesta que ha permitido hoy presentar resultados de bastante peso…

ASEBIR: Ya nos contarás el secreto…

Todos ríen.

ASEBIR: Permítenos que nos aprovechemos de tenerte aquí… cuéntanos, ¿crees necesario un sistema de automatización en todos los centros, o  sería eficiente solamente en los centros con gran volumen de trabajo?

Miquel: Dependerá de las necesidades y resultados que tengan actualmente en el laboratorio. Si éstos no se ajustan a los estándares actuales, un equipo automático puede ser una incorporación necesaria. Pero, en general, las técnicas actuales han demostrado una gran solvencia tanto en ovocitos como en embriones sin que se haya podido demostrar una mayor eficacia de la automatización del proceso de vitrificación.

Sí creo firmemente que la tendencia en un futuro cercano será la de incorporar equipos automáticos que eviten las variaciones que se pueden dar entre diferentes procedimientos y operadores de vitrificación. Hoy por hoy, creo que puede tener mayor utilidad en centros pequeños en los que no se pueden alcanzar suficiente experiencia para tener personal altamente experimentado en la técnica. En los centros con mayor volumen, la amplia experiencia en la técnica de vitrificación manual puede hacer que sea más difícil mejorar la eficacia actual.

ASEBIR: En tu experiencia con los sistemas automáticos, ¿has visto un aumento en la eficiencia o efectividad en la técnica y los resultados?

Los resultados obtenidos en blastocistos biopsiados y en ovocitos son comparables. La eficacia dependerá de los protocolos actuales de cada centro ya que la automatización del proceso de vitrificación puede disminuir el tiempo de trabajo durante la vitrificación haciendo más rentable su uso.

ASEBIR: Muchas gracias Miquel, no te entretenemos más, muchas gracias por tu colaboración y esperamos poder contar con esos resultados pronto.

Miquel: ¡Eso está hecho! Muchas gracias por todo, ha sido un placer.

ASEBIR: ¿Foto de grupo?

 

ASEBIR: Gracias a todos. Habéis hecho del día de hoy, una auténtica gozada. Gracias.