La corea (o enfermedad) de Huntington fue descrita por primera vez por George Huntington en 1872 en su artículo “On Chorea” donde subrayaba el carácter hereditario de la enfermedad, la tendencia a la locura y al suicidio y su manifestación en la etapa adulta del individuo. Tras casi 140 años de ciencia, estos descubrimientos se han podido redefinir y hoy en día sabemos que se trata de una enfermedad con herencia autosómica dominante que pertenece a la familia de las enfermedades causadas por la expansión de secuencias repetidas de tripletes de nucleótidos. Al igual que la corea de Huntington, se han descrito otras enfermedades de aparición tardía entre las que destacan la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar, el insomnio familiar fatal o la enfermedad de Alzheimer de aparición precoz. Todas ellas son fatales, tienen una penetrancia completa y son de herencia autosómica dominante con lo que existe un riesgo teórico del 50 por ciento de transmisión de la enfermedad a la descendencia. Se trata de enfermedades neurodegenerativas muy severas en las que se sitúa la aparición de los primeros síntomas entre los 20 y los 50 años de edad y para las que, por el momento, no existe cura.

Para los individuos portadores de una mutación responsable de una de estas enfermedades que deseen evitar su transmisión a su descendencia, el diagnóstico genético preimplantacional (DGP) se presenta como una alternativa muy válida al diagnóstico prenatal. El DGP obligará a muchos pacientes sin problemas de fertilidad a someterse a un ciclo de Fecundación in vitro (FIV), con los riesgos y esfuerzos que ello supone, pero evitará la necesidad de interrumpir el embarazo en caso de que el feto sea portador de la mutación. Debido también a su carácter neurodegenerativo irreversible, muchos pacientes con parientes afectos de alguna enfermedad de aparición tardía optan por no conocer su estatus genético pero siguen queriendo asegurarse de que la mutación (en el caso de que la portasen) no es transmitida a sus descendientes. Para estos casos, existen dos modalidades de DGP: el DGP por exclusión y el DGP con no-revelación. El DGP por exclusión consiste en la selección (mediante marcadores familiares) de embriones libres de cualquier alelo proveniente del abuelo/a afecto. De esta manera, ni los pacientes, ni los profesionales encargados de dicho análisis, ni nadie del personal de la clínica de FIV puede conocer el estatus genético del paciente, evitando así cualquier revelación al respecto. El mayor inconveniente de este método es que el 50 por ciento de embriones diagnosticados como afectos (por ser portadores de un alelo proveniente del abuelo) serán en realidad sanos (Sermón et al., 2002; Moutou et al., 2004).

Por otro lado, el DGP con no-revelación consiste en la evaluación del estatus genético del individuo y la realización de un ciclo de FIV, con o sin DGP según el resultado de la evaluación, sin que éste sea revelado al paciente. Este método conlleva complicaciones logísticas puesto que, para evitar cualquier suspicacia, los pacientes no serán informados de ningún aspecto relacionado con el ciclo de FIV; no recibirán información del número de ovocitos obtenido, del número de embriones obtenido tras fecundación, de los embriones biopsiados ni de los transferidos o congelados. Aparte de los problemas inherentes al no poder revelar el resultado del test y la información del ciclo de FIV, a menudo los profesionales se verán forzados a simular una transferencia embrionaria porque no existen embriones sanos para transferir o porque, aunque éstos no hayan sido analizados, ninguno de ellos ha llegado al estadio de blastocisto. En estos casos, para evitar levantar sospechas por parte del paciente, es de vital importancia que el mínimo necesario de personas implicadas en el proceso de FIV sea informado del estatus genético del paciente (Braude et al., 1998). En nuestro país, el grupo de interés de genética y reproducción de ASEBIR ha elaborado un documento al respecto donde se evalúa la mejor aproximación a la hora de abordar estos casos.

Al igual que en el caso de las mutaciones relacionadas con la predisposición al cáncer, la selección de embriones libres de mutaciones relacionadas con una enfermedad de aparición tardía ha originado un largo debate ético. Los defensores del uso del DGP génico para dichos fines enfatizan el carácter grave de estas enfermedades. éstos argumentan que el hecho de que tiendan a desarrollarse en etapa adulta es irrelevante en relación al uso del DGP y que, habiendo los recursos para evitarlo, sería perverso evitar que las parejas que lo desearan pudieran hacer  uso de dichos recursos (Robertson, 2003). Para los detractores de dicha práctica, el DGP solamente debería ser usado para seleccionar contra enfermedades que pongan en peligro el embarazo o el recién nacido en su etapa de vida más temprana. Además, estos autores consideran éticamente inaceptable asistir al nacimiento de niños en casos en los que muy probablemente uno de los progenitores tendrá una esperanza de vida reducida (Towner y Loewy, 2002; Noble, 2008).

Para ello es de vital importancia que la decisión de realizar un ciclo de DGP para estas enfermedades vaya acompañada siempre de un consejo genético donde se evalúen daños y beneficios adaptados a la particularidad de cada caso. Puesto que muchas de estas enfermedades tienen una penetrancia variable que incluye una edad de aparición y una progresión de la enfermedad variables, el consejo genético debe tener en cuenta no solamente las características de la enfermedad, el estado de dicha enfermedad en el paciente o las posibilidades reproductivas de la pareja, sino también la historia familiar de la enfermedad.

En países como el Reino Unido, el órgano gubernamental que regula el uso del DGP, la Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA), permite el uso de dicha técnica para la selección de embriones sanos para enfermedades de aparición tardía tras evaluar caso a caso las solicitudes que hacen los mismos pacientes (HFEA, 2008). En España, la ley permite la aplicación del DGP para los casos de enfermedades graves, de aparición precoz y no susceptibles de curación. Para el resto de supuestos, se requiere de una autorización expresa caso a caso por parte de la autoridad sanitaria correspondiente previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA) (ley 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida). Debido a la ambigüedad inherente en los conceptos de gravedad y de precocidad relacionada a las enfermedades de aparición tardía, dichos conceptos están siendo revisados constantemente con el fin de adecuarse lo mejor posible tanto a las necesidades de los pacientes y los profesionales como al marco ético y moral de la aplicación del DGP en estos casos.