Como es bien sabido, la Ley 14/2006 sobre técnicas de Reproducción Humana Asistida en su artículo 12º establece ciertas consideraciones en la aplicación de las técnicas de Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Si bien amplía algunos de los supuestos de aplicación (DGP-HLA), también incrementa el control de la administración sobre la práctica de dichas técnicas.

Con el fin de evitar trámites innecesarios, se permite la práctica del DGP sin necesidad de solicitar autorización caso a caso cuando se trata de enfermedades hereditarias graves de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento posnatal (artículo 12.1.a) o para la detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del preembrión (artículo 12.1.b.) sin entrar en más detalles.

Además, en el preámbulo de la ley se pone de manifiesto la intención del legislador de evitar el estancamiento que se derivaría de publicar listas cerradas de enfermedades y patologías autorizadas.

La nueva Ley sigue un criterio mucho más abierto al enumerar las técnicas que, según el estado de la ciencia y la práctica clínica, pueden realizarse hoy día. Sin embargo, evita la petrificación normativa, y habilita a la autoridad sanitaria correspondiente para autorizar, previo informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, la práctica provisional y tutelada como técnica experimental de una nueva técnica; una vez constatada su evidencia científica y clínica, el Gobierno, mediante real decreto, puede actualizar la lista de técnicas autorizadas.

Dicha previsión es lógica pues tal y como ya se preveía, a lo largo de los últimos años el número de alteraciones detectables mediante DGP ha crecido exponencialmente (Vidal, 2007, ESHRE PGD Consortium) debido al impulso experimentado tanto por los protocolos de diagnóstico genético como por las técnicas de Reproducción Humana Asistida. Por lo tanto, limitar algo tan dinámico como el DGP sería muy poco práctico.

La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA), que es el órgano asesor encargado de autorizar los ciclos de DGP caso a caso cuando no corresponden a los supuestos 12.1.a o 12.1.b, desconoce la realidad de la práctica del DGP en nuestro país. No dispone de información exacta sobre cuántos casos de DGP se realizan anualmente en España ni qué tipo de alteraciones se diagnostican, sencillamente porque no existe un sistema protocolizado de recogida de datos. Dicha falta de información obviamente dificulta la función de la CNRHA a la hora de asesorar a la Administración Sanitaria.

ASEBIR siempre se ha mostrado muy preocupada por esta acuciante falta de información y ha prestado todos sus datos (provenientes de las encuestas del grupo de interés en DGP) con la clara intención de rellenar los vacíos existentes, colaborar en nuevas estrategias de seguimiento y agilizar la tramitación de los casos de DGP que se solicitasen.

En esta línea, durante el año 2009 se solicitó de ASEBIR su colaboración para elaborar un formulario normalizado para la recogida anual de datos de DGP, así como una lista consensuada de las principales enfermedades monogénicas susceptibles de diagnóstico mediante DGP.

Aunque nuestros expertos en DGP siempre han considerado que limitar el DGP más de lo que se limita el diagnóstico prenatal carece de sentido, ASEBIR aceptó el reto y mantuvo un largo e intenso debate vía e-mail, tras lo cual se organizó una reunión presencial para ratificar el documento final.  Los expertos que participaron en la reunión de consenso fueron: Esther Fernández, Silvia Fernández, Carles Giménez, Julio Martín, Mónica Parriego, Esther Velilla y Xavier Vendrell, todos ellos miembros del Grupo de Interés en DGP de ASEBIR, y Montse Boada y Mark Grossmann en representación de la Junta Directiva.

El trabajo de consenso realizado se remitió a la CNRHA en Mayo de 2009. Si bien el formulario de recogida anual de datos de DGP se aceptó sin modificaciones, se remitió a las distintas administraciones autonómicas y en la mayoría de los casos ya se está utilizando, la lista de enfermedades monogénicas susceptibles de DGP duerme el sueño de los justos ya que incomprensiblemente no se ha debatido aún en el plenario de la Comisión.

Consideramos que la aceptación de dicha lista sería de gran utilidad tanto para la administración central como para las autonómicas, a la hora de decidir qué casos deben remitirse a la CNRHA y cuáles no. Disponer de un documento consensuado, evidentemente revisable cuando el estado de la ciencia así lo requiriera, (al igual que ya hizo la HFEA en su día) agilizaría los trámites de algunas enfermedades disminuyendo la agonía que sufren los pacientes ante el excesivo tiempo de espera que actualmente soportan antes de conseguir la evaluación de su caso.

Por todo ello y con el fin de contribuir favorablemente a la buena praxis y al correcto cumplimiento de la normativa actual sobre DGP, publicamos íntegramente el documento que en su día ASEBIR remitió a la CNRHA, y agradecemos a los participantes del Grupo de Interés su esfuerzo y buen hacer, que esperamos no quede en saco roto.

NOTA DE ACTUALIDAD

La idea de un listado revisable de enfermedades monogénicas que no precisen pasar por los requerimientos del artículo 12.2 de la Ley 14/2006 es, desde luego, una necesidad que cada vez toma más fuerza. Tal y como se comenta en el texto previo, el interés en ello no es nuevo y desde el año 2009 existe la propuesta de ASEBIR, elaborada a petición de la CNRHA, a la que hoy damos difusión publicándola en nuestra revista.

Con la idea del equilibrio lógico entre la necesidad de responder a los pacientes con la menor demora posible y la cautela que precisa la materia que nos ocupa, en la última sesión de la CNRHA (noviembre 2010) se acordó que, sobre la base del trabajo hecho por el Grupo de Interés en DGP de ASEBIR, las diferentes sociedades científicas presentes en la CNRHA deberán redactar una propuesta consensuada que finalmente podría ser aceptada oficialmente por dicha comisión. Teniendo en cuenta que los plazos dependen de las decisiones que se tomen, siempre con la meta de mejorar la calidad y la seguridad de la asistencia prestada, desde la junta de ASEBIR consideramos que disponer de dicho listado en los primeros meses del año 2011 sería un buen resultado.

Manuel Ardoy Presidente de ASEBIR

 

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL (DGP) Y ENFERMEDADES MONOGÉNICAS.

1. INTRODUCCIÓN

El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) se presenta como una forma muy precoz de diagnóstico que apoyándose en las nuevas técnicas de reproducción asistida hace posible el estudio genético en los embriones antes de ser transferidos al útero y por tanto antes de la implantación.

Los primeros intentos de diagnóstico genético preimplantacional en embriones humanos tuvieron que esperar al desarrollo de la técnica de PCR a principios de los años 80. Los primeros embarazos fueron publicados en 1990 y se trataba de parejas con enfermedades de herencia ligada a los cromosomas sexuales, en las cuales la identificación del sexo embrionario se realizó mediante la amplificación de una secuencia de DNA específica del cromosoma Y. En la actualidad la técnica de PCR se aplica en el DGP para enfermedades monogénicas.

Desde que en 1990 se publicaron los primeros casos de niños nacidos tras DGP, la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE), a través de su consorcio de DGP, ha recopilado anualmente los resultados y la evolución de 12.397 ciclos que han dado lugar a 2.027 recién nacidos hasta Octubre de 2005. La primera recopilación de datos de este grupo incluyó un total de 392 ciclos de DGP realizados hasta septiembre de 1998 y la última publicación recoge un total 3.358 ciclos de DGP realizados tan sólo durante el año 2004 en 45 centros adscritos, lo que muestra el aumento en el número de parejas que se someten a un tratamiento de este tipo.

En el ámbito Nacional, el departamento de Biología Celular de la Universidad Autónoma de Barcelona fue pionero en este campo, en concreto en los estudios citogenéticos mediante FISH. La primera publicación de un embarazo conseguido en España mediante DGP fue realizada de forma conjunta por este grupo y el Instituto Dexeus en 1994, en una pareja en la que la mujer era portadora de hemofilia y en la actualidad la aplicación de esta técnica se va extendiendo a otros centros en diversas comunidades autónomas.

Por último, la incorporación de la técnica de PCR al estudio de mutaciones concretas de enfermedades monogénicas, dio la posibilidad de detectar más patologías, como la Fibrosis Quística realizado por primera vez en España por este grupo en colaboración con el IVI en 2000; la enfermedad de Huntington en 2001 por el equipo de reproducción de la Fundación Jiménez Díaz… y así se incorporaron equipos como Reprogenetics en el 2003, Centro de Medicina Embrionaria en el 2004, Sistemas Genómicos en 2005… y con el desarrollo de la técnica de DGP para nuevas enfermedades hereditarias es hoy posible aplicar DGP para cualquier enfermedad monogénica de la que se sepa el gen causante.

2- ENFERMEDADES MONOGÉNICAS

En la base de datos de referencia para los especialistas en diagnóstico genético Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM^TM) hay descritas más de 15.000 enfermedades y van aumentando año a año.

El número de enfermedades monogénicas es mayor de seis mil. Cada una de ellas suele ser poco frecuente pero, en su conjunto, constituyen un problema médico de primera magnitud debido a que muchas de ellas causan graves trastornos a los pacientes y representan una gran carga física y emocional, cuando no socioeconómica, para las familias.

En España, hasta el momento, se ha realizado DGP para 91 enfermedades monogénicas distintas (ver anexo 1) y esta cifra también aumentará año a año.

Según la legislación española actual (Ley 14/2006, artículo 12), todas las enfermedades monogénicas graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo postnatal están incluidas en el apartado 12.1.a, por lo que deberían poderse realizar sin necesidad de informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA).

Y así se contempla en las tablas de recopilación de datos de DGP que se han presentado a la CNRHA (ver anexo 2).

3- SOLICITUD DE LA CNRHA DE ELABORAR UNA LISTA DE PRINCIPALES ENFERMEDADES MONOGÉNICAS

ASEBIR recibe la solicitud de la Dirección General de Terapias Avanzadas y Trasplantes de elaborar una lista con las principales enfermedades monogénicas susceptibles de diagnóstico mediante DGP.

ASEBIR deja constancia de que las principales sociedades científicas internacionales (ESHRE y PGDIS) elaboran listas con esa información y que, a nivel español, la lista elaborada por el giDGPI de ASEBIR que considera adecuada es la presentada a la CNRHA en la pasada reunión (Anexo 1).

ASEBIR, conjuntamente con su grupo de interés en DGP, considera que la elaboración de un listado de enfermedades que no precisen autorización expresa es de poca utilidad ya que se genera la exclusión de determinadas enfermedades que cumplen los mismos criterios que las que puedan aparecer en una lista cerrada. En este sentido ASEBIR propone, en el punto 4 del presente documento, unos criterios que deben cumplir las enfermedades para ser susceptibles de DGP sin necesidad de una autorización expresa.

No obstante, ante la reiteración de aportar una lista más reducida que no precise de autorización expresa por parte de la CNRHA, y a pesar de considerarlo poco adecuado, hemos elaborado una lista de mínimos, que deberá revisarse periódicamente para actualizarla según el estado de la cuestión, y en la que se incluyen las enfermedades monogénicas graves más comunes, clasificadas en tres grupos: generales, metabólicas y de cáncer hereditario.

Los expertos que participaron en la reunión de consenso celebrada el 4 de Mayo de 2009 fueron: Esther Fernández, Silvia Fernández, Carles Giménez, Julio Martín, Mónica Parriego, Esther Velilla y Xavier Vendrell, todos ellos miembros del grupo de interés en DGP, y Montse Boada y Mark Grossmann en representación de la Junta Directiva de ASEBIR.

LISTADO DE LAS ENFERMEDADES MONOGÉNICAS QUE NO DEBERÍAN REQUERIR AUTORIZACIÓN ALGUNA (LISTADO DE MÍNIMOS)

Enfermedades hereditarias (general)

-Alport, Síndrome de

-Ataxia de Friedreich

-Ataxias espinocerebelosas

-Atrofia Muscular Espinal

-Charcot Marie Tooth, Enfermedad de

-Distrofia facioescapulohumeral

-Distrofia Miotónica (Steinert)

-Distrofia Muscular de Duchenne y de Becker

-Fibrosis Quística

-Hemofilia A y B

-Huntington, Enfermedad de

-Incontinentia Pigmenti

-Marfan, Síndrome de

-Miopatía miotubular

-Osteogénesis imperfecta

-Poliquistosis renal (autosómica dominante y recesiva)

-Retinosis Pigmentaria

-Talasemias

-Wiskott Aldrich, Síndrome de

-X Frágil, Síndrome de

Enfermedades metabólicas hereditarias con mutaciones definidas

– Adrenoleucodistrofia

-Gaucher, Enfermedad de

-Gangliosidosis

-Hunter, Síndrome de (Mucopolisacaridosis tipo II)

-Hurler, Síndrome de (Mucopolisacaridosis tipo I)

-Lesch Nyhan, Síndrome de

Síndromes de Cáncer hereditario

-Anemia de Fanconi

-Esclerosis Tuberosa 1 y 2

-Poliposis Adenomatosa familiar

-Neurofibromatosis 1 y 2

-Neoplasia Múltiple endocrina 1 y 2

-von Hippel-Lindau, Síndrome de

 

4- SUGERENCIAS DE ASEBIR PARA LA INCLUSIÓN DE NUEVAS ENFERMEDADES

Primera.- Todas las enfermedades monogénicas que no están inicialmente en esta lista pero que cumplan los tres criterios que proponemos a continuación deberían también aceptarse como 12.1.a, sin necesidad de solicitar permiso a las autoridades sanitarias correspondientes ni a la CNRHA.

1.- Que se trate de una enfermedad hereditaria crónica, severa y/o progresiva que genere un grado variable de discapacidad sensorial, motora o intelectual para la que no se disponga de un tratamiento curativo o que comprometa seriamente la calidad de vida.

2.- Que se disponga de un informe Genético donde se especifique el estatus genético de la mujer, pareja o familia consultante en relación a la enfermedad que se va a diagnosticar.

3.- Que exista riesgo genético conocido de transmisión del fenotipo alterado a la descendencia.

Segunda.- Solamente aquellas enfermedades monogénicas que no se incluyan en los apartados anteriores deberán considerarse como 12.2 y en consecuencia requerirán autorización expresa.

 

ANEXO 1: ENFERMEDADES MONOGÉNICAS DIAGNOSTICADAS HASTA LA FECHA, EN ESPAÑA, MEDIANTE DGP (FUENTE: DATOS PROPIOS DEL GRUPO DE INTERÉS EN DGP DE ASEBIR)

 

ANEXO 2: TABLA DE RECOGIDA DE DATOS DE DGP ARMONIZADA PARA TODAS LAS CCAA

Encuesta de datos de DGP año 2008.

Centro de TRHA titular de los embriones:____________________________________________________________________ Centro que realiza el análisis genético (rellenar una tabla para cada centro colaborador en el análisis genético): ___________________________________________________________________________________________________

 

Encuesta de datos de PSG año 2008.

Centro de TRHA titular de los embriones:____________________________________________________________________ Centro que realiza el análisis genético (rellenar una tabla para cada centro colaborador en el análisis genético): ___________________________________________________________________________________________________

 

Encuesta de datos de DGP-monogénicas año 2008.

Centro de TRHA titular de los embriones:____________________________________________________________________ Centro que realiza el análisis genético (rellenar una tabla para cada centro colaborador en el análisis genético): ___________________________________________________________________________________________________

 

 

 

Atención: Los datos de “nacimientos” se refieren al año 2007 y deben corresponderse con los embarazos reportados para el año 2007. El próximo año deberán facilitarse los nacimientos de los embarazos del 2008 que se declaran ahora.