INTRODUCCIÓN

Entre los grupos que nos dedicamos a la Medicina de la Reproducción estamos asistiendo durante los últimos años a una tendencia cada vez más firme que trata de limitar los riesgos de las Técnicas de Reproducción Asistida. Ya antes de que se publicase la reforma de la Ley de Reproducción Asistida en Noviembre del 2003 era tendencia universal limitar el número de embriones a transferir y suavizar las estimulaciones ováricas con el fin de evitar las gestaciones múltiples y disminuir la congelación de embriones, todo ello sin alterar las tasas de gestación.

La mejora de los medios de cultivo y de los materiales y equipos empleados en el Laboratorio de Reproducción, así como el mejor conocimiento de la Fisiología de los gametos y del embrión en sus primeras etapas, nos ha permitido llegar a un punto de eficacia y eficiencia en las Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs) que se imagina difícil de superar en el futuro.

Un paso importante para conseguir disminuir el riesgo de embarazos múltiples sin alterar la tasa total de embarazos ha sido la adecuada selección de los embriones a transferir, basándose en criterios de morfología general y en las características de los pronúcleos (Scott and Smith, 1998; Moreno et al., 2003), teniendo siempre en cuenta la edad de la paciente y el número de ciclos previos fracasados (Roseboom et al., 1995).

El objetivo del presente trabajo es analizar el modo en que se ven afectadas las tasas de gestación global y las tasas de embarazo múltiple según el número de embriones transferidos y la calidad de los mismos, correlacionándolas con la edad de las pacientes y del número de ciclos llevados a cabo en cada caso.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudian retrospectivamente 598 ciclos de Fecundación in Vitro llevados a cabo en nuestro Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Madrid) entre Marzo del año 2000 y Diciembre del 2003. La media de edad de las pacientes fue de 36,1 años.

Se seleccionaron los ciclos que tenían protocolos de estimulación ovárica similares mediante desensibilización con análogos de GnRH y estímulo con FSH recombinante. La ovulación fue inducida con 10.000 unidades de hCG cuando los folículos alcanzaban o superaban los 18 mm de diámetro y los niveles de estradiol plasmático se situaban entre 150 y 300 pg/ml por cada folículo igual o mayor de 18mm.

La punción folicular se realizó por vía transvaginal ecoguiada a las 36 horas post inyección de hCG. La fase lútea se apoyó con progesterona por vía vaginal u oral desde el día de la punción. La existencia de gestación se comprobó mediante determinación de subunidad beta de hCG y ecografía transvaginal para determinar el número de sacos gestacionales.

Los ovocitos obtenidos fueron indistintamente inseminados o microinyectados dependiendo de la historia clínica de la pareja. Tras la inseminación o microinyección se mantienen en cultivo, valorándose a las 18 horas la existencia o ausencia de fertilización. las transferencias se llevaron a cabo en D+2 ó D+3 de forma aleatoria mediante catéter Gynetics (Gynetics Medical Products, Hamont-Achel, Bélgica), bajo control ecográfico y por la misma persona.

Las pacientes se dividieron por grupos de edades (menos de 30 años, de 30 a 35, de 36 a 40 y mayores de 40 años) y dentro de estos grupos se hicieron dos subgrupos según recibieran dos o tres embriones. Se estudió el número de gestaciones por ciclo sucesivo hasta un máximo de cuatro ciclos.

Para el estudio estadístico se empleó un Test de F exacta de Fisher teniendo nivel de significación estadística para P<0,05.

RESULTADOS

1. Edades de las pacientes y distribución de la muestra: Quedan reflejadas en la Tabla I y divididas en los dos grupos de transferencias de 2 ó 3 embriones.

2. Tasas de embarazo según número de embriones transferidos y calidad de los mismos: Se llevaron a cabo 317 transferencias de tres embriones y 281 de dos. Cuando se valora la tasa de gestaciones con embriones de buena calidad (GI y GII) respecto a los de peor calidad (GIII y GIV) las diferencias globales de embarazos son altamente significativas, como se aprecia en la Tabla II, pero no se encuentran diferencias estadísticamente significativas al transferir dos o tres embriones (80,6% versus 81%).

3. Tasas de gestación y edad de las pacientes: Tal y como queda expuesto en la Tabla III, no existen diferencias significativas entre los grupos de edades, ni entre los grupos de transferencia de dos o de tres embriones, si bien se aprecia la tendencia a un menor número de embarazos cuando se transfieren dos embriones.

4. Incidencia de embarazos gemelares o triples por grupos de edad según que se transfieran dos o tres embriones: En pacientes menores de 30 años la incidencia de embarazo triple fue de un 23,5% mientras que la de gemelares fue de un 11,8% cuando se transferían tres embriones. Ello hace una tasa global de múltiples del 35,3% en este grupo de edad. Contrasta con el 22,2% de gemelares cuando se transfieren dos embriones.

En los demás grupos de edades no se aprecian diferencias estadísticamente significativas como se aprecia en la Tabla IV, salvo en el caso del grupo de más de 40 años, en el que las diferencias alcanzan casi la significación estadística.

5. Embarazos en ciclos sucesivos según se transfieran dos o tres embriones: En el primer ciclo se obtienen tasas de gestación del 60% cuando se transfieren dos embriones y de un 46% cuando se transfieren tres (P<0,05), esto es, porque en un primer intento de FIV las transferencias de tres embriones son por baja calidad embrionaria. Para los demás ciclos, las diferencias no son estadísticamente significativas, tal y como exponemos en la Tabla V.

DISCUSIÓN

En los momentos actuales, y con una legislación restrictiva en vigor, resulta de capital importancia conseguir la optimización de los resultados de las técnicas de FIV de modo que, con un mínimo de riesgos para la paciente, se mantengan las tasas de gestaciones. El riesgo fundamental reside en la producción de embarazos múltiples (sin contar el riesgo de hiperestimulación ovárica aneja a aquellos), que suponen una alta incidencia de prematuridad, abortos, hemorragias, patología asociada y propia del embarazo y elevada mortalidad perinatal (ESHRE Workshop, 2000; Templeton, 2000). Además, se debe de considerar el alto coste económico y social que estos procesos llevan anejos tanto para la pareja como para el sistema sanitario.

Para conseguir disminuir ese riesgo es imprescindible reducir el número de embriones transferidos, lo que parece que debe de conducir a una disminución de la tasa de gestaciones (Gerris et al., 2000). Sin embargo, se hace preciso caracterizar aquellas situaciones en las que se debe de transferir tres embriones sin que se incremente el riesgo de multifetación con el fin de garantizar un mínimo de éxito a aquellas parejas con menos posibilidades biológicas de gestación (edad avanzada, fracasos en ciclos anteriores) (Hu et al., 1998).

Como se puede apreciar en este trabajo la calidad embrionaria y el estado de los pronúcleos (haciendo abstracción de otros datos) parece la característica fundamental a considerar en el momento de decidir cuántos embriones vamos a transferir. En efecto, la tasa de embarazo fue similar cuando se transferían dos o tres embriones de buena calidad (GI, GII) con tasas de 80,6% y 81% (Tabla II). Sin embargo, cuando los embriones eran de mala calidad (GIII y GIV) las tasas de embarazo descendieron a 19,4% y 18,8%. Es evidente que la tasa global de embarazos no mejora por poner más de dos embriones sean éstos de buena o mala calidad. Lo que sí empeora es la tasa de embarazos múltiples cuando se ponen tres embriones, llegando a sumar un inaceptable 33,5% en pacientes menores de 30 años (Tabla IV). Un grupo de especial consideración lo constituyen las pacientes mayores de 40 años. En éstas, la tasa de embarazo es muy similar independientemente de que se pongan dos o tres embriones (38 versus 35%), pero lo que resulta muy sorprendente es la alta tasa de embarazos gemelares cuando se transfieren tres embriones (21,7%), frente a la normal de 4,3% cuando se transfieren dos.

La edad de la paciente es el segundo factor a considerar a la hora de decidir la transferencia de dos o tres embriones. Como se expresa en la Tabla IV, la incidencia de embarazos dobles y triples es muy elevada en pacientes menores de 30 años cuando se transfiere tres embriones (que además suelen ser las pacientes con embriones de mejor calidad). Se puede concluir que vamos a alcanzar un tercio de gestaciones múltiples en estas pacientes si transferimos tres embriones, mientras que tendremos un 22% de gemelaridad transfiriendo dos embriones (Salha et al., 2000).

Resulta aún más sorprendente la elevada cifra de gemelares que se obtienen en pacientes mayores de 40 años cuando se transfieren tres embriones de buena calidad (21,7%) frente a la relativa baja incidencia de triples (4,3%). Las tasas de gemelares son de 4,3% cuando se transfieren dos embriones. Es por ello que se ha de ser muy cuidadoso en la transferencia de tres embriones en mujeres mayores de 40 años y hacerlo tan sólo en casos en que la calidad embrionaria no sea excelente. La justificación reside en que a estas edades los riesgos derivados del embarazo son considerablemente mayores que en mujeres jóvenes.

Cuando se considera la influencia de los sucesivos ciclos fracasados en las probabilidades de embarazo según se transfieran dos o tres embriones, resulta evidente que, con la excepción del primer ciclo, las tasas de embarazo mejoran en los ciclos sucesivos si se transfieren tres embriones, sin embargo las diferencias no son estadísticamente significativas y es éste un aumento que se hace a expensas de un aumento de la tasa de múltiples (Tabla V).

En vista de los resultados obtenidos la tendencia en nuestro centro es a transferir dos embriones frente a tres, teniendo en cuenta para esta elección la calidad embrionaria. En el caso de parejas con menos posibilidades de gestación se analizaría la posibilidad de transferir tres embriones, pero siempre teniendo en cuenta la calidad embrionaria, la edad de la paciente y el número de ciclo.