INTRODUCCIÓN

El significativo aumento de la infertilidad masculina en los países desarrollados en los últimos años ha incrementado el interés en el estudio de los factores que pueden afectar al descenso de la calidad seminal. Los cambios socioeconómicos y la adquisición de nuevos hábitos de vida podrían ser la explicación a dicho descenso. Aunque en algunos hombres la infertilidad se debe a algún tipo de desorden, en la mayoría de los casos no existe una causa aparente de infertilidad (Sharpe, 2000), de hecho, en numerosas ocasiones se encuentran buenos parámetros de calidad espermática pero una baja tasa de fecundación (Ivorra et al.,2008). Probablemente no exista un solo agente responsable de la infertilidad masculina, sino que son múltiples los parámetros (estilos de vida, condiciones medioambientales o la situación socioeconómica del individuo) que determinan la creciente infertilidad en el hombre (Tas et al., 1996).

Numerosos estudios hablan sobre el estilo de vida en los países desarrollados y en vías de desarrollo y cómo éste afecta la fertilidad de la población (Robbins et al., 2005). La dieta, el ejercicio físico y las emociones son parámetros importantes en el individuo, que afectan directamente a la fisiología del testículo. Las dietas pobres en frutas o verduras,  insuficientes en antioxidantes naturales, el exceso de conservantes, de antioxidantes sintéticos (Amaraland Ramalho-Santos, 2009; Delbes et al., 2010) y el exceso de cafeína (Jensen et al., 2010), entre otros, producen alteraciones hormonales que afectan a la fertilidad masculina. En los últimos años, una de las consecuencias de la mala alimentación es el aumento de la obesidad, que podría considerarse como un factor asociado a la infertilidad masculina. Hay estudios que relacionan la obesidad (Cabler et al., 2010) con el aumento de la temperatura testicular, produciendo la alteración de la espermatogénesis (Hjollund et al., 2000) y la subsiguiente infertilidad del individuo.

Por otro lado, el deporte está considerado un buen hábito de vida; sin embargo, hay estudios que relacionan diferentes tipos de entrenamientos con la calidad seminal. De hecho, el deporte al más alto nivel también podría comprometer la fertilidad masculina (Vaamonde et al., 2009; Safarinejad et al., 2009). Además, un estilo de vida o una actividad profesional sedentaria puede provocar el aumento de la temperatura testicular; no obstante, en diferentes estudios realizados, hay datos contradictorios entre sedentarismo y mala calidad espermática (Bonde and Storgaard, 2002; Stoy et al., 2004). Por todo ello, consideramos necesario que se hagan estudios epidemiológicos restringidos a aquellas parejas con problemas de fertilidad que acuden a centros de reproducción asistida. Estos estudios nos permitirían determinar más concretamente los factores causales asociados a la infertilidad.

En este trabajo, hemos analizado un amplio grupo de varones que acuden con sus parejas a un centro de reproducción asistida para someterse a un tratamiento de infertilidad. En el análisis de los diferentes parámetros de fertilidad, se ha observado que los varones con hábitos de práctica deportiva presentan un incremento en la movilidad espermática respecto de varones con hábitos deportivos ocasionales o sedentarios. En los varones con alto índice de masa corporal (pre-obesos u obesos en grado I) se observó un descenso en el parámetro R.E.M. (recuento de espermatozoides móviles). Además, el porcentaje de varones normozoospérmicos fue superior en el grupo de varones con hábitos de vida deportiva y con índice de masa corporal normal.

MATERIAL Y MÉTODOS

1. MATERIAL BIOLÓGICO
1.1. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Las muestras se obtuvieron de pacientes (n=106) que acudieron a Clínica Norba Ginecología y Reproducción para someterse a un tratamiento de fertilidad. La recogida de la muestra se realizó mediante masturbación, requiriéndose de 3 a 5 días de abstinencia sexual. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y fue aprobado por la Comisión de Bioética de la universidad de Extremadura cumpliendo con los principios enunciados en la declaración de Helsinki.

1.2. MANIPULACIÓN DE LA MUESTRA

Las muestras de semen se dejaron licuar entre 20 y 40 minutos antes de analizar el volumen, viscosidad, licuefacción, pH, número, movilidad, vitalidad espermática, presencia de células redondas, morfología y R.E.M, y se clasificaron según los parámetros de referencia propuestos por la organización Mundial de la Salud publicados en 2010 (WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, fifth edition, 2010).

2. VALORES DE REFERENCIA DE LA OMS

Según el manual de la OMS del año 2010, el volumen de eyaculado de una muestra normal tiene que ser superior a 1,5 ml, la concentración espermática debe ser ≥ de 15 millones/ml o ≥ de 39 millones en el eyaculado total. El número de espermatozoides con movilidad progresiva a + b debe ser ≥32%. Los valores normales de morfología espermática deben ser ≥ a 4% de espermatozoides normales, siguiendo el criterio estricto de Kruger (Menkveld and Kruger, 1995; Kruger and Coetzee, 1999) y el número normal de espermatozoides vivos debe ser ≥58%.

3. RECUENTO DE ESPERMATOZOIDES MÓVILES

Las muestras fueron procesadas utilizando la técnica de swim-up. En resumen, el semen licuado se mezcló en igual proporción con el medio de lavado Sperm (Origio) y se centrifugaron a 1000 x g durante 10 min. Al pellet con los espermatozoides y restos celulares se le añadió 1 ml de medio Sperm (Origio, Jyllinge, Denmark) y se incubó a 37ºC y 5% de CO2 durante 1 hora. El fundamento de la técnica consiste en que los espermatozoides móviles suban hacia el medio mientras que los inmóviles y restos celulares quedan en el pellet. El sobrenadante se recogió, se lavó con medio IVF (origio) a 500 x g 10 minutos y se resuspendió en el mismo medio. El R.E.M se obtuvo calculando el número de espermatozoides móviles por el volumen del medio en el que están resuspendidos.

4. FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
4.1. HÁBITOS DE PRÁCTICA DEPORTIVA

Para poder relacionar la actividad física con los parámetros seminales, un total de 94 pacientes fueron agrupados en función de los hábitos de práctica deportiva que desarrollaban. Los individuos definidos como sedentarios eran aquellos varones que semanalmente no realizaban ninguna actividad física. Los individuos definidos como deportistas ocasionales, eran individuos que realizaban al menos una actividad física semanal con una duración mínima de una hora. Por último, los individuos definidos como deportistas, eran individuos que realizaban diariamente alguna actividad física con una duración mínima de una hora.

4.2. ÍNDICE DE MASA CORPORAL

El índice de masa corporal (IMC) de los pacientes se calculó a partir de los datos de peso y altura y fueron agrupados de acuerdo con los criterios de la OMS. Los pacientes fueron agrupados como individuos con peso normal (18,5-24,99), pre-obesos (25-29,99) e individuos con obesidad de grado I (30-34,99).

5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los análisis estadísticos se realizaron mediante los programas Excell de Microsoft Office y SPSS-15 (SPSS. Inc.,chicago, IL). Para las diferentes variables se calculó el promedio y las desviaciones estándar. Para comparar dos variables con distribución normal, se empleó el test t de Student. Para comparar tres grupos, se empleó el test de Kruskal-Wallis con el programa SPSS. Se consideró que las diferencias eran significativas cuando el valor p fue menor o igual a 0,05.

RESULTADOS

DISTRIBUCIÓN DE VARONES EN FUNCIÓN DE LOS HÁBITOS DE VIDA DEPORTIVA Y EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL

En este trabajo se ha realizado el diagnóstico seminal en un grupo de varones que acuden con sus parejas a una clínica de reproducción asistida para someterse a un tratamiento de fertilidad (n=106). Junto con el consentimiento informado para participar en el estudio, se les hizo entrega a los pacientes de un cuestionario para conocer el peso, la talla y los hábitos de vida deportiva del individuo. En este cuestionario se incluyeron además los hábitos de consumo de alcohol, los hábitos de tabaquismo, el contacto con productos químicos y herbicidas, el tipo de dieta y la edad.

En este trabajo se muestra el resultado obtenido de los diagnósticos realizados en los varones agrupados en función de los hábitos de vida deportiva y en función de su índice de masa corporal (IMC). Los varones se diagnosticaron siguiendo los criterios de la organización Mundial de la Salud (OMS) publicados en 2010.

La primera clasificación de los varones se realizó en función de sus hábitos de vida deportiva (Figura 1).

Se agruparon como sedentarios a aquellos varones que semanalmente no realizaban ninguna actividad física. Se definieron como ocasionales a aquellos individuos con una actividad física moderada y que realizaban alguna actividad física al mes. Por último, se consideraron deportistas habituales a aquellos individuos que realizaban alguna actividad física diaria. Los resultados demostraron que el 32% de los varones que acudieron a nuestra clínica de reproducción asistida llevan un tipo de vida sedentaria. Por el contrario, casi la mitad (46%) eran individuos que realizaban alguna actividad física a la semana. Por último, sólo el 22% de los individuos realizaban alguna actividad física diaria (Figura 1).

Una vez analizada la distribución de los pacientes en función de los hábitos de vida deportiva, se procedió a determinar el IMC en cada uno de los grupos. Los resultados demostraron que el 86% de los individuos sedentarios son considerados preobesos o alcanzan el Grado I de obesidad. En el caso de los individuos con actividad física ocasional, la preobesidad y la obesidad de grado I disminuyó hasta el 71%. Finalmente, en el grupo con actividad física habitual, los pocentajes de individuos con preobesidad y obesidad de grado I se redujeron al 61% (Figura 1).

RELACIÓN ENTRE ACTIVIDAD FÍSICA Y CALIDAD ESPERMÁTICA: DISTRIBUCIÓN DE VARONES SEGÚN DIAGNÓSTICO

Para el estudio del efecto de la actividad deportiva sobre la calidad espermática de los pacientes, se establecieron tres grupos como se describió anteriormente: deportistas habituales (n=19), deportistas ocasionales (n=44) y sedentarios (n=31). Cada individuo fue diagnosticado en función de los actuales valores de referencia de la OMS.

En este trabajo comprobamos que los pacientes que acuden con sus parejas a nuestra clínica a someterse a un tratamiento de reproducción asistida presentan una mejora de sus parámetros seminales que estarían directamente asociados con los hábitos de vida deportiva de éstos. En la Figura 2A se observa que los deportistas habituales tienen aumentados el volumen de eyaculado, la concentración de espermatozoides y la movilidad espermática.

Por otro lado, se pudo observar un incremento en el porcentaje de pacientes normozoospérmicos asociado al incremento en los hábitos de vida deportiva. En el caso de los deportistas habituales, un 74% de los donantes eran diagnosticados como normozoospérmicos; sin embargo, este porcentaje disminuyó hasta el 48% y 61% en los deportistas ocasionales y sedentarios (Figura 2B). Es interesante reseñar que la actividad física no alteró el porcentaje de pacientes diagnosticados como oligozoospérmicos, sin embargo, el porcentaje de pacientes diagnosticados como oligoastenozoospérmicos, astenozoospérmicos y azoospérmicos estaba incrementado a medida que disminuía la actividad física de los pacientes (Figura 2B).

RELACIÓN ENTRE ÍNDICE DE MASA CORPORAL Y CALIDAD ESPERMÁTICA

Para determinar la posible relación entre el IMC y la calidad espermática de los pacientes, se establecieron tres grupos según los criterios de la OMS. Estos grupos fueron definidos como individuos de peso normal, individuos con preobesidad e individuos con obesidad de grado I.

En nuestro análisis, observamos una disminución de la concentración de espermatozoides a medida que aumenta el índice de masa corporal de los individuos (aunque este descenso no fue estadísticamente significativo). Además, es interesante indicar el descenso significativo del R.E.M. a medida que se incrementa el índice de masa corporal. Por un lado, los pacientes con peso normal presentaron un valor R.E.M. de 33,9±40,5 que fue menor en los pacientes preobesos (16,9±15,7) y en pacientes con obesidad de grado I (16,9±39,5) (Figura 3A).

Al igual que en el análisis en función de los hábitos deportivos, el análisis de los parámetros seminales en función del IMC se realizó siguiendo los valores de referencia de la OMS del año 2010. Los resultados mostraron que existe una clara disminución en el porcentaje de pacientes diagnosticados como normozoospérmicos a medida que aumenta el índice de masa corporal. Por un lado, el 64% de los pacientes de peso normal fueron diagnosticados como normozoospérmicos, mientras que el 53% y el 52% de los pacientes preobesos o con obesidad de Grado I fueron diagnosticados como normozoospérmicos (Figura 3B).

DISCUSIÓN

En junio de 2010 la OMS definió los nuevos valores de referencia espermática, siendo actualmente el valor de referencia espermática 15 millones/c.c. (WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, fifth edition, 2010). Estos valores de referencia han ido disminuyendo de forma significativa en los últimos años; de hecho, en el año 1986 el número de espermatozoides considerado normal era de 60 millones/c.c, en 1992 este valor era 20 millones/c.c. y ha ido disminuyendo paulatinamente hasta los valores actuales. No existe un solo agente responsable de la infertilidad masculina, por el contrario, son múltiples los parámetros que podrían ser los responsables del descenso en la calidad seminal. El estilo de vida, las condiciones medioambientales, el área geográfica o la situación socioeconómica del individuo son determinantes en la creciente infertilidad del hombre.

El objetivo de este trabajo ha sido relacionar los hábitos de práctica deportiva y el índice de masa corporal con la calidad espermática de individuos que acuden a nuestra clínica para someterse con sus parejas a un tratamiento de reproducción asistida. Es importante indicar, que en este trabajo la población de estudio y muestreo se limita a un grupo de individuos muy concreto con residencia habitual en la comunidad de Extremadura; por ello, los resultados de este estudio no pueden ser extrapolados hacia una población general.

En el grupo de individuos que han participado en este estudio hemos observado en primer lugar una clara coincidencia entre los hábitos de vida deportiva y el índice de masa corporal. Como era de esperar, la mayoría de los individuos que practican algún deporte de manera habitual presentan índices de masa corporal normales. En estos individuos, (tanto deportistas habituales como donantes con índice de masa corporal normal) hemos observado unos mejores parámetros de la calidad espermática, así como un mayor porcentaje de individuos normozoospérmicos. Es importante indicar que generalmente estos individuos, aparte de realizar alguna actividad física, también practican otros hábitos de vida saludable, como no fumar, no abusar de bebidas alcohólicas y mantener una dieta equilibrada (datos no mostrados). Está descrito que el consumo habitual de tabaco y alcohol, el sedentarismo (Bonde and Storgaard, 2002; Stoy et al., 2004; Gebreegziabher et al., 2004; Magnusdottir et al., 2005), el entorno medioambiental (Tas et al., 1996; Giwercman and Bonde, 1998; Sharpe, 2000; Safe, 2005; Lopez-Teijon et al., 2008) y la mala alimentación (Vujkovic et al., 2009), pueden también afectar a la calidad espermática. Por ello, en el estudio que estamos realizando en la actualidad, van a ser incluidos otros hábitos de vida con el objetivo de determinar su importancia relativa en el descenso de la calidad espermática.

En la primera parte de este trabajo, se ha estudiado la posible correlación entre los hábitos de vida deportiva y los diferentes parámetros de calidad espermática. Aunque el deporte es un hábito saludable aconsejado por los médicos, el ejercicio constante y a elevados niveles puede provocar el descenso de la testosterona (Di et al., 2002) lo que induce la supresión endógena de la GnRh (Safarinejad et al., 2009). Puesto que la secreción de GnRh modula la secreción de la FSH y LH, el eje hipotalámico- hipofisario-gonadal se ve alterado y, por consiguiente, el proceso de espermatogénesis (Safarinejad et al., 2009). Otro efecto del ejercicio de alto nivel es el estrés oxidativo que provoca un aumento de los niveles de especies reactivas de oxígeno (Tremellen, 2008; De Iuliis et al., 2009). Según algunos autores, el mecanismo antioxidante de semen en algunos casos no es capaz de equilibrar el exceso de especies reactivas de oxígeno provocado por un elevado estrés oxidativo (Manna et al., 2004; Tremellen, 2008; Amaral and Ramalho-Santos, 2009).

En nuestro estudio, los resultados indican que existe una mejora de los parámetros seminales en pacientes con una actividad física habitual. Sin embargo, es importante reseñar que los pacientes de los cuales hemos obtenido la muestra no son deportistas profesionales o de alto nivel. Por tanto, aunque está demostrado que una actividad física intensa y constante tiene efectos negativos sobre la capacidad fecundante del espermatozoide, unos hábitos de actividad física moderada y frecuente repercutiría de forma positiva en la calidad seminal.

En la segunda parte de nuestro trabajo, se ha tratado de relacionar el índice de masa corporal con la calidad espermática de los individuos. Está demostrado que un índice de masa corporal elevado (30 – 34,99), contribuye directa o indirectamente a la alteración del proceso de espermatogénesis (Kort et al., 2006). Del mismo modo, la obesidad también se ha relacionado con la disminución de los niveles de testosterona, afectando así a la fertilidad (Kort et al., 2006, Nguyen et al., 2007, Cabler et al., 2010). En individuos con alto grado de obesidad se produce además una acumulación de grasa en zonas próximas a los testículos que pueden producir un aumento de la temperatura reduciendo la calidad seminal (Cabler et al., 2010). Por último, los individuos obesos suelen tener dietas pobres en elementos esenciales como el Zinc (Koca et al.,2003) y un bajo consumo de ácido fólico que está relacionado con defectos en la espermatogénesis y el aumento del estrés oxidativo y la apoptosis (Vujkovic et al., 2009).

En nuestro estudio hemos observado cómo el porcentaje de individuos normozoospérmicos se reduce a medida que incrementa el índice de masa corporal de éstos. Además, nuestros resultados coinciden con otros estudios que correlacionan el parámetro de la concentración de espermatozoides con el índice de masa corporal (Nguyen et al., 2007, Vujkovic et al., 2009). Por tanto, en nuestro estudio podemos concluir que un índice de masa corporal normal, habitualmente asociado a una alimentación equilibrada se correlacionaría con un potencial fértil óptimo.

En definitiva, en este trabajo se demuestra la relación entre hábitos de vida deportiva e índice de masa corporal con la calidad espermática. Consideramos que estos factores deberían de ser tenidos en cuenta a la hora de realizar un proceso de selección más estricto de los donantes de esperma. Además, debería de recomendarse unos hábitos de vida deportivos así como la pérdida de peso en los pacientes que acuden a las clínicas con el deseo de tener descendencia. Finalmente es importante, indicar que son múltiples los factores que determinan la disminución de la fertilidad en las últimas décadas y sólo el estudio de todos ellos en su conjunto puede darnos una explicación del aumento de la infertilidad masculina en los países desarrollados

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo ha sido realizado gracias a las ayudas PDT08A015, GRU08077, GRU09156 (INPATT) de la Junta de Extremadura, cofinanciado por European Regional Development Fund (FEDER) y Ayudas a los Grupos de Investigación de la Universidad de Extremadura PPGRU08J2. Agradecimiento especial al investigador J. Mijares del CCMIJU por la lectura y revisión crítica de este trabajo.