Una reciente encuesta dirigida por el Genetics and Public Policy Center de Estados Unidos, y realizada en un número importante de clínicas de fertilidad existentes en dicho país, revela que entre el 4 y el 6 por ciento de todos los ciclos de FIV incluyen ya Diagnóstico Genético Preimplantarorio (DGP). Al mismo tiempo, indica que el 28 por ciento de las clínicas que realizan esta técnica la han proporcionado para evitar enfermedades que se manifiestan en la edad adulta, como corea de Huntington, cáncer de mama hereditario o Alzheimer (Baruch et al., 2006).

La encuesta realiza asimismo un sondeo acerca de cómo piensan las clínicas que evolucionará el DGP en el futuro, encontrándose de acuerdo un 77 por ciento en que los cambios en la tecnología permitirán que se lleve a cabo un análisis completo del genoma del embrión, como una actuación rutinaria que formará parte de la FIV.

Se constata de esta forma que el DGP está entrando en una nueva fase de expansión, en la que, a las habituales aplicaciones para detectar cromosomopatías o enfermedades monogénicas, se le añaden otras utilidades cada vez más prometedoras en el campo de la detección de enfermedades de aparición tardía, multifactoriales y/o de expresión fenotípica variable.

Lo anterior va a suponer que el profesional sanitario adquirirá a medio plazo herramientas diagnósticas más potentes, con las que va a poder ayudar a las parejas a evitar hijos con graves enfermedades. Pero, al mismo tiempo, hay que decir que las ventajas de tipo médico y científico que ello comporta no le deben hacer olvidar la repercusión social de su trabajo y, en este sentido, que técnicas como el DGP no son ajenas a una gran controversia ética (Abellán, 2006).

En efecto, el DGP conlleva la utilización de las técnicas de reproducción asistida y requiere la manipulación y selección de embriones por motivos genéticos, así como el descarte de los que se consideren no aptos, con lo que en cierta medida estamos marcando indirectamente unos estándares de corrección genética de los individuos. Hay que tener en cuenta además que, contrariamente a lo que trasciende algunas veces a los medios de comunicación, la técnica de DGP no permite evitar hijos libres de enfermedades eliminando la patología del embrión, sino que a lo que faculta realmente es a separar los sanos de los que no lo son, descartando a estos últimos para la transferencia al útero materno. En definitiva, se seleccionan embriones que ya son sanos de por sí y no se cura a ninguno de los enfermos.

Aunque las consideraciones referidas, y otras posturas muy críticas con la técnica de que estamos hablando, no tengan que suponer en modo alguno un freno para el avance médico en este campo, sí considero que deben hacernos reflexionar sobre el hecho de que nuestro trabajo tiene un contenido ético indudable, al que no debemos ser insensibles si no queremos incurrir en la denominada omnipotencia tecnocientífica, que se olvida con frecuencia de la máxima bioética de que todo lo que es científicamente posible no tiene por qué ser necesariamente éticamente admisible. Veamos a continuación algunos casos clínicos reales de DGP que plantean dudas éticas.

El primero de ellos guarda relación con la patología conocida como poliposis adenomatosa familiar, que consiste en un trastorno hereditario caracterizado por el desarrollo de abundantes pólipos en el colon, que comienza al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta y que, si no se trata, puede terminar en cáncer de colon (Doyma, 1996). La formulación de este caso fue del siguiente tenor: “Pareja sin antecedentes de infertilidad que acude por DGP debido a riesgo genético de poliposis adenomatosa familiar. A priori, el 50 % de la descendencia heredará el gen que les hará susceptibles de padecer numerosos tumores que deberán ser tratados quirúrgicamente para no desarrollar cáncer” (simposium FIV-Extreme, 2004).

Un individuo que padezca esta enfermedad, autosómica dominante, tendrá que sufrir múltiples adenomas colorrectales a partir de la adolescencia y durante toda su vida habrá de ser tratado periódicamente.

Si no se realiza profilaxis existe una probabilidad muy alta de que su dolencia degenere en cáncer de colon a la edad de cuarenta años.

Al estudiar este caso vemos, por tanto, que se trata de un supuesto en el que el futuro hijo, si recibe el gen mutado, va a tener un riesgo alto de padecer problemas de salud a partir de la adolescencia, que le van a implicar molestias importantes pues le obligará a hacerse revisiones cada dos años como mínimo y también a extirparse quirúrgicamente los adenomas con la frecuencia necesaria.

Sin embargo, al mismo tiempo, puede decirse que si finalmente padece la enfermedad pero realiza los cuidados pertinentes, no necesariamente habrá de padecer cáncer de colon y que, además, se ignora por completo en este momento el avance de la ciencia médica en los próximos veinte años, que será cuando surja realmente el problema. A partir de aquí ¿justifica esta situación la realización de un DGP a los progenitores para seleccionar unos embriones en los que esté descartada la transmisión de esta patología a sus futuros hijos? La Autoridad británica de Fertilidad y Embriología Humana ha entendido que sí al permitir expresamente el DGP en este caso concreto (HFEA).

Otro caso clínico interesante sería el de la Neurofibromatosis, patología de expresión fenotípica variable, expuesto así: “De entre las consultas recibidas solicitando DGP de enfermedades monogénicas, algunas de ellas se deben a enfermedades con expresión fenotípica variable. Ni siquiera el contexto familiar puede predecir los síntomas de la futura descendencia en caso de heredar el gen alterado. Es el caso de una pareja que acude por antecedentes familiares de Neurofibromatosis de tipo 1 en la familia del varón (padre afectado, dos hermanos también afectados, uno fallecido por la enfermedad). La pareja tiene un hijo sano de un primer embarazo y ha pasado recientemente por dos interrupciones voluntarias de embarazo consecutivas. Acuden a la clínica de reproducción solicitando DGP ¿Debemos ofrecer DGP aún sabiendo que no podemos predecir los futuros síntomas de los embriones que hereden la mutación, pero sabiendo que algunos padecerán síntomas graves y otros, un número importante, no verán reducida su calidad de vida significativamente?” (simposium FIVExtreme, 2004).

La Neurofibromatosis es un trastorno congénito caracterizado por numerosos fibromas en nervios y piel, manchas de café con leche en la piel y, en algunos casos, anomalías del desarrollo de músculos, huesos y vísceras.

Como puede observarse, el paciente afectado de Neurofibromatosis tiene la particularidad de que, además de no ser seguro el padecimiento de la enfermedad por la descendencia, en el supuesto de desarrollar su sintomatología podrá ser grave o no, dependiendo también de factores multifactoriales que influirán a lo largo de su vida (la HFEA autoriza el DGP en el caso de la Neurofibromatosis tipo 2, pero no en la de tipo 1, como el analizado aquí).

Por último, citamos un caso clínico de una paciente con antecedentes familiares de cáncer de mama, que desea utilizar el DGP para la detección de un oncogén predisponente a dicha enfermedad y descartar a los embriones que presenten dicha alteración. El caso se describe así: “Tenemos una paciente cuya familia tiene antecedentes de cáncer, ya que la mayoría de los miembros son portadores de un oncogén y muchos de ellos han desarrollado la enfermedad. Dado que nuestra paciente quiere someterse a un tratamiento de fertilidad, la consulta jurídica que hacemos es si se pueden someter los embriones a un DGP para transferir aquel o aquellos que no sean portadores del oncogén. La duda surge porque la paciente no tiene la enfermedad, sólo el gen. En caso de poder realizar el DGP, ¿es necesario alguna autorización especial o únicamente comunicárselo a la autoridad sanitaria a final de año?” (Fundación Salud 2000 & Derecho Sanitario Asesores, septiembre, 2006).

Aquí hay que tener en cuenta que no hablamos de la posible transmisión de una enfermedad hereditaria (el cáncer como tal no se hereda), sino de la transmisión de una predisposición a padecerla, lo que hace más incierto todavía si afectará o no el problema al futuro hijo, ya que además se ignora igualmente el estado de la ciencia cuando el hijo se convierta en un adulto.

De los casos relatados se deduce fácilmente que la utilización del DGP para la prevención de enfermedades genéticas de aparición tardía o multifactoriales es objeto de especial debate desde el punto de vista bioético, ya que a la postre plantea el problema de determinar cuándo una vida es digna de ser vivida y, en consecuencia, dónde poner los límites a la selección genética de embriones. Lógicamente, en la medida en que es más remota la posibilidad de que los hijos padezcan una enfermedad grave pierde contundencia también la decisión proclive a la utilización del DGP para llevar a cabo una selección genética de los embriones. Lo cierto es que en los casos clínicos analizados podríamos establecer una graduación de situaciones en función de su gravedad, siendo más factible el consenso favorable a la realización de la selección embrionaria en aquellos de aparición de la enfermedad más probable y con consecuencias más lesivas para la salud.

En principio, cabría pensar que el DGP debe emplearse en el diagnóstico de enfermedades hereditarias graves, pero ¿qué es una enfermedad grave? o ¿cómo definiríamos lo que es la salud? Aunque hay algunas propuestas doctrinales para arrojar luz en esta materia, lo cierto es que se trata de una cuestión compleja. Hay quienes piensan que la decisión final sobre el DGP ha de recaer en los progenitores, ya que quién mejor que ellos para conocer la trascendencia de cualquier padecimiento de origen familiar; otros consideran que ha de existir un control público estricto en esta materia, estableciéndose normativamente un listado cerrado de patologías autorizadas; no faltan tampoco quienes abogan por proteger a ultranza la identidad genética de los individuos.

Lo cierto es que la corriente que se va imponiendo hoy día en países como Francia o Reino Unido, y que ha quedado introducida en España a raíz de la ley de reproducción asistida (Ley 14/2006 de 26 de Mayo), sería aquella que se apoya, no tanto en contemplar situaciones genéricas sino casos concretos y en que, con independencia del control último de la autoridad administrativa, intervengan comités éticos multidisciplinares que estudien la problemática particular (personal, familiar) que subyace respecto de cada solicitud de DGP sobre patologías del tipo de las que nos estamos refiriendo. Sería una perspectiva ecléctica respecto de las anteriores citadas que pretende combinar un control público con el análisis bioético pormenorizado de cada situación.