GRUPO DE INTERÉS DE DGP-ASEBIR

En estos últimos meses, todos hemos asistido a la crítica feroz a que ha sido sometida la técnica de DGP para el despistaje de aneuploidías que frecuentemente vemos referenciado como PGS (del inglés, preimplantation genetic screening). Han sido varios los artículos que han querido poner de manifiesto la “no utilidad” de esta técnica en el campo de la reproducción humana. Lo más llamativo no ha sido la publicación casi al unísono de estos artículos, sino la buena aceptación que han tenido por parte de los profesionales de la Reproducción, sin profundizar en el diseño, la metodología o los resultados clínicos de los mismos. Estas técnicas, asociadas a la FIV, que llevan practicándose durante más de 15 años, en unos meses han sido desechadas sin contemplaciones.

Como no podía ser de otro modo, desde el Grupo de Interés en DGP de ASEBIR hemos revisado estos estudios en los que se concluía que la selección de embriones cromosómicamente normales, para un numero cromosomas, no mejoraba las tasas de embarazo por ciclo para las indicaciones de edad materna avanzada, fallo repetido de implantación o en pacientes de buen pronóstico de FIV.

Debido a la trascendencia que han tenido estas afirmaciones para aquellos que practicamos la medicina reproductiva, nuestro primer planteamiento fue responder de una manera constructiva mediante una carta al editor, que en estos momentos está aceptada para su publicación (HUMAN REPRODUCTION, 2009), en la que hacemos hincapié en la importancia que “una buena práctica” puede tener en los resultados finales del PGS.

Dentro de la metodología utilizada en los estudios prospectivos randomizados publicados encontramos tres aspectos básicos que merecen una revisión crítica:

– el análisis genético realizado: en algunos de los trabajos publicados encontramos una elevada incidencia de embriones no-informativos o sin diagnóstico, en concreto en el trabajo de Mastenbroek y colaboradores (2007) este porcentaje se eleva al 20% y sólo en un 50% de las pacientes del grupo de “PGS” se transfieren únicamente embriones informativos para los cromosoma analizados, por lo que el posible beneficio de la técnica se ve enmascarado por la transferencia de embriones sin diagnóstico. Por otro lado, en estos trabajos también se observa la ausencia de cromosomas muy relevantes como el  cromosoma 15 y 22, que aparecen frecuentemente implicados en las aneuploidías observadas en abortos espontáneos. La ausencia de análisis de estos cromosomas disminuye la detección de aneuploidías del 85% al 27%. Además, para obtener un diagnóstico lo más preciso posible, los grupos con mayor experiencia recomiendan rehibridar con sondas subteloméricas, que marcan otra región del cromosoma, aquellos blastómeros con monosomías o señales dudosas, permitiendo diferenciar una monosomía real de un solapamiento de dos cromosomas homólogos, consiguiendo un diagnóstico de aquellas señales dudosas. Mediante estas rehibridaciones se aumenta la eficiencia y la precisión de la técnica.

– la biopsia, la fijación y cultivo embrionario posterior: un aspecto imprescindible para la aplicación del “PGS” es disponer de un laboratorio de FIV en que esté optimizado el cultivo prolongado de embriones, ya que en el DGP de forma frecuente la transferencia se realiza en estadio de blastocisto, tras obtener los resultados del análisis genético. Recientemente se ha publicado un trabajo (Beyer et al., 2009) en el que se describe la notable mejora en los resultados de “PGS” en mujeres de edad avanzada, con el cambio de las condiciones de cultivo en el laboratorio. Por otro lado, la técnica de biopsia embrionaria debe aplicarse por manos expertas para que la manipulación del embrión tenga un efecto mínimo en su viabilidad y posterior capacidad de implantación. Como ejemplo de lo que no puede ocurrir, tenemos el trabajo publicado por Mastenbroek y colaboradores en 2007, donde se puede observar una disminución en la tasa de implantación de los embriones biopsiados respecto a los controles del 50%. La fijación del núcleo de la célula biopsiada también es crucial para el PGS mediante FISH, pues una fijación deficiente puede dar lugar a un incremento de fallos de hibridación (quedando así núcleos, y por tanto embriones, sin diagnóstico) y a un mayor solapamiento de señales, incrementando así el número de falsas monosomías, e introduciendo posibles errores diagnósticos.

– y por último consideramos muy importantes los criterios de inclusión de pacientes en los diferentes estudios: este aspecto llama sobre todo la atención en los trabajos de edad materna avanzada donde hay autores que ya engloban bajo esta etiqueta a mujeres ≥ 35 años (Mastenbroek et al., 2007; Schoolcraft et al., 2008).

Consideramos que este límite habría que establecerlo a partir de los 40 años, edad a partir de la cual una FIV convencional ofrece tasas de embarazo más bajas con mayor riesgo de aborto y de descendencia aneuploide. Sobre este último aspecto, se pasan por alto en estos trabajos las interrupciones voluntarias de embarazo que se realizaron en pacientes con gestaciones aneuploides en las que no se había realizado “PGS” así como la actitud de las pacientes ante una gestación anormal. En dos trabajos recientes se ha publicado que el 84% de las pacientes de riesgo encuestadas se inclinaban hacia el “PGS” para prevenir futuras gestaciones con Síndrome de Down (Twisk et al., 2007; Shahine el al., 2007). Finalmente, si el DGP no es necesario, ¿por qué llevarlo a cabo en pacientes con buen pronóstico de FIV? (Staessen et al. 2008, Jansen et al. 2008).

Con todo ello nos gustaría invitaros a releer los estudios prospectivos randomizados publicados sobre “PGS” con una visión crítica del diseño y de la metodología empleada y animaros a valorar la importancia de la experiencia y de la buena práctica en el éxito de esta técnica.