INTRODUCCIÓN
Desde el nacimiento de la Reproducción Asistida, el esfuerzo de todos los laboratorios se ha centrado en la obtención del embrión más viable para conseguir el nacimiento de un niño sano y por eso, numerosos autores han realizado una serie de estudios donde comparan las ventajas y desventajas que se obtienen al transferir embriones en día 3 (D+3) versus  embriones en estadio de blastocisto.

Una correcta evaluación de la calidad embrionaria es determinante para lograr el éxito de un programa de fecundación in vitro (FIV). En la mayoría de clínicas de Reproducción Asistida, esta valoración se basa principalmente en los criterios de evaluación morfológica de los embriones obtenidos. Los embriólogos deben ser capaces de relacionar las características que van observando, con el potencial de implantación de cada uno de los embriones en sus distintos estadios de desarrollo. Aunque estudios recientes basados en la captación de imágenes a tiempo real (“time lapse”) a través de un incubador, indican que el tiempo entre cada una de las divisiones también es relevante (Rodríguez et al., 2013).

Los blastómeros de los embriones tras llegar al estadio de 8 células en día tres, comienzan a mostrar adhesión entre ellos debido al aumento de las uniones intercelulares, concretamente de “tight junctions”. En el cuarto día de desarrollo, empieza el inicio de la compactación, en este momento el embrión adquiere una morfología que hace que se denomine mórula. En el quinto día de desarrollo, tras la compactación celular, empieza a formarse una cavidad denominada blastocele y se produce la diferenciación celular, se diferencian las células del trofoectodermo que darán lugar a la placenta y las células de la masa celular interna (MCI) que dará lugar al feto. Esta nueva morfología embrionaria recibe el nombre de blastocisto (Arteaga M, García MI, 2014). Los parámetros morfológicos de clasificación se basan en el grado de expansión del blastocele, tamaño, forma y grado de compactación de la MCI  y estructura y número de células del trofoectodermo. Los blastocistos con una gradación óptima para estos tres parámetros muestran las mejores tasas de implantación. El tiempo y el grado de expansión del blastocisto, también han sido identificados como importantes reveladores de la implantación (Rodríguez et al., 2013).

No todos los embriones son capaces de llegar a la fase de blastocisto, está descrito que entre el 40 % y el 60 % de los ovocitos fecundados in vitro alcanzan este estadio, y esta capacidad está directamente relacionada con la morfología que presenta el embrión en estadios más tempranos. Se han sugerido ciertos factores clínicos relacionados con altas tasas de blastulación, como por ejemplo mujeres jóvenes, con paridad previa, la utilización de la FIV convencional y  la administración de bajas dosis de gonadotrofinas en la estimulación ovárica (Thomas et al., 2010). La mayoría de los embriones que tienen un desarrollo correcto alcanzan la fase de blastocisto el quinto día de desarrollo (112-120 horas post inseminación), pero algunos muestran un desarrollo más lento, diferenciándose el sexto día (136-140 horas post inseminación). La tasa de implantación de estos embriones es inferior, pero no despreciable (Seli et al., 2004).

En cuanto a la tasa de gestación múltiple tras un tratamiento de fecundación in vitro en Europa es del 21,7 % comparado con el 1,1 % de la concepción natural (Nyboe-Andersen et al., 2008). La transferencia electiva de un único embrión para un grupo de pacientes determinado ha pasado a ser una práctica habitual en varias clínicas de todo el mundo, dados los efectos adversos que conllevan las gestaciones múltiples, como el aumento de la morbilidad perinatal y la mortalidad, las complicaciones obstétricas y el elevado coste sanitario. La principal razón para transferir 2 o 3 embriones es la percepción de que aumentando el número de embriones se conseguirán mejores resultados. Está demostrado que la transferencia de más de un embrión da lugar a una mayor tasa de implantación (Pandian et al., 2005), pero como consecuencia, tiene muchas complicaciones obstétricas y perinatales (Kissin et al., 2005), de modo que la importancia de seleccionar el embrión más viable para transferir ha intensificado los esfuerzos para mejorar las técnicas actuales de selección (Rodríguez et al., 2013).

El objetivo principal de este trabajo es comparar las ventajas e inconvenientes de la transferencia de embriones en estadio D+3 y de blastocisto en la reproducción asistida. Saber qué estadio es el adecuado para realizar la transferencia embrionaria nos permitirá aumentar la calidad de los resultados del éxito reproductivo, esto es, mejorar las tasas de implantación y las tasas de embarazo.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed-NCBI, ScienceDirect (Elsevier), Scope (Elsevier) y Google Académico (Google) usando palabras clave como “reproduction”, “blastocyst”, “cleavage stage”, “pregnancy rate”, “implantation rate”, “delivery rate” and “newborns alive rate”.

La finalidad fue conocer las bases teóricas que describen los dos estadios en los cuales se procede a realizar la transferencia embrionaria, así como reunir y analizar las evidencias a favor y en contra de la transferencia en los diferentes estadios embrionarios, para poder saber cual es más prometedor, para lograr un embarazo y por lo tanto, un recién nacido vivo en casa. Por ello, se establecieron los siguientes criterios de inclusión para los trabajos encontrados: estudios que mostraran tasas de embarazo, implantación parto y recién nacidos vivos.

 

RESULTADOS
1 TRANSFERENCIA DE EMBRIONES EN ESTADIO DE BLASTOCISTO

1.1 Ventajas

Las ventajas que supone la transferencia de embriones en estadio de blastocisto son:

– El aumento de la tasa de embarazo, de la tasa de implantación, de la tasa de parto y de recién nacidos vivos (Blake et al., 2005).

– La disminución del número de embriones a transferir y por lo tanto también menor riesgo de embarazos múltiples. La tasa de embarazo ectópico también puede estar disminuida (Kissin et al., 2005).

– La tasa de contracciones uterinas en el momento de la transferencia de embriones en estadio de blastocisto es menor, por la progresión de la fase lútea (Kissin et al., 2005).

– Hay mayor sincronía entre embrión y endometrio, porque el embrión desciende a la cavidad uterina a partir del día 4 o 5 en condiciones in vivo (Guerif et al., 2009).

– Facilita la selección de embriones a transferir tanto al embriólogo como al clínico, y los sobrantes a criopreservar (Blake et al., 2005).

– El estadio de blastocisto es el estadio embrionario más recomendado para transferir en ciclos de donación de ovocitos y permite la selección de embriones con mayor potencial de desarrollo (Blake et al., 2005).

– Los blastocistos tienen mejor correlación entre la morfología y el estado euploide, por lo tanto menor riesgo de aneuploidías (Blake et al., 2005).

1.2 Desventajas

Las desventajas que supone la transferencia de embriones en estadio de blastocisto son:

– La incertidumbre de si el embrión llega a estadio de blastocisto y en consecuencia, el riesgo de cancelar transferencias que es mayor (Blake et al., 2005).

– Las mujeres con fallos múltiples de FIV, con una disminución de la reserva ovárica y mala calidad de embriones, tienen muy poco beneficio con la transferencia embrionaria en estadio de blastocisto (Blake et al., 2005).

– Llevar el embrión hasta el estadio de blastocisto aumenta el costo y podría haber posibles efectos negativos de los medios de cultivo sobre el niño, como por ejemplo cambios en la expresión génica y alteraciones epigenéticas (Staessen et al., 2004).

– Hay una mayor incidencia de gemelos monocigotos (Blake et al., 2005).

 

2 TRANSFERENCIA DE EMBRIONES EN ESTADIO DE D+3

2.1 Ventajas

Las ventajas que supone la transferencia de embriones en día 3 son:

– Aumenta la tasa de embarazo en bajas respondedoras (Blake et al., 2005).

– Menos cancelaciones de ciclos, menor costo económico y menor tiempo de cultivo (Kissin et al., 2005).

– Mejor pronóstico en pacientes con embriones que poseen un desarrollo lento y un número bajo de cigotos (Kissin et al., 2005).

2.2 Desventajas

– La principal desventaja de la transferencia de embriones en día 3, es que los criterios morfológicos que regirán la selección es muy subjetiva y refleja con menos exactitud la calidad génica (Staessen et al., 2004), por lo tanto, es más difícil de seleccionar el embrión más competente y de mejor calidad (Kissin et al., 2005).
– La tasa de embarazo, de implantación, de parto y de recién nacidos vivos es menor (Blake et al., 2005).
– Aumenta el número de embriones a transferir y por tanto, aumenta el riesgo de embarazos múltiples (Kissin et al., 2005).
– Las contracciones uterinas son más frecuentes en D+3 aumentando el riesgo de un embarazo ectópico (Guerif et al., 2009).
– La transferencia de embriones en D+3 tiene también la desventaja de que embrión y endometrio interaccionan con mayor antelación de lo normal, pudiendo verse afectada su capacidad de implantación (Guerif et al., 2009).
– En este estadio también hay mayor riesgo de aneuploidías (Blake et al., 2005).
-Transferir un embrión antes de que se active su genoma, es transferir en la etapa más crítica de su desarrollo, disminuyendo así la probabilidad de implantación (Blake et al., 2005).

3 TRANSFERENCIA DE EMBRIONES EN ESTADIO DE D+4

Existe un estudio realizado por Deanne Feil y colaboradores en el 2008, en el que se promueve la transferencia de embriones en día 4 (D+4), ya que refiere que posee también ventajas en comparación de transferirlo en D+3 o en estadio de blastocisto. Entre las ventajas propuestas se aclara que en D+4 el embrión desciende a la cavidad uterina, el ambiente donde normalmente reside, por lo tanto antes de la implantación, permanece mayor tiempo en el ambiente uterino y menor tiempo en el entorno in vitro, lo cual aumenta la tasa de implantación y también en ese momento, hay una reducción de la contractibilidad uterina (Blake et al., 2005).

Los embriones en D+4 se transfieren después de la activación de su genoma, por lo tanto, se puede seleccionar el que tiene mayor potencial de desarrollo en una cohorte (Feil et al., 2008).

 

DISCUSIÓN
Existen diferencias en el éxito reproductivo en función del momento de la transferencia embrionaria como se ven reflejados en los resultados de la publicación de Guerif y colaboradores en el 2009, siendo evidente la mayor tasa de implantación asociada a la transferencia en blastocisto (Guerif et al., 2009). Un estudio realizado por Papanikolaou afirma que la probabilidad de recién nacido vivo después de la FIV, es significativamente más alta en la transferencia en estadio de blastocisto comparando con la transferencia de embriones en estadio de división (D+3) (Papanikolaou et al., 2008). También se encuentra una mayor tasa de gestación transfiriendo en estadio de blastocisto, del orden 42,3 % comparado con embriones D+3 que es del 32,4 % y la tasa de bebé sano con transferencia de embriones en estadio en blastocisto es del 27,4 % comparado con embriones D+3 que es del 18 % (Wang et al., 2010). Aunque un meta-análisis realizado por Cochrane no encontró diferencias significativas en las tasas de recién nacido vivo o resultados de embarazo entre las transferencias de embriones en los días 2-3 y 5-6 (Blake et al., 2005).

Se ha comprobado que la transferencia embrionaria en estadio de blastocisto expandido en día 6 se relaciona con peores tasas de embarazo que la transferencia en día 5, sugiriendo una menor viabilidad de los embriones con un desarrollo más lento o una menor sincronía endometrial. Para evitar transferencias en día 6 sería conveniente transferir el embrión más evolucionado en día 5, aunque no esté expandido (Rodríguez et al., 2013).

Hay estudios que muestran un menor porcentaje de aborto con las transferencias en blastocisto, ya que el embrión escogido para transferir viene de una cohorte de embriones de día 3 que ha pasado por un proceso de selección hasta día 5, de manera que muestran una mayor capacidad de implantación y menos posibilidad de finalizar en aborto. La disminución en el porcentaje de abortos con transferencias en día 5, no solo está relacionada con una mejor selección del embrión, sino que también juega un rol importante la receptividad uterina (Rodríguez et al., 2013). Parece ser que los embriones que se transfieren en D+3 se encuentran expuestos prematuramente en la cavidad uterina, y esta asincronía puede dar lugar a una menor tasa de implantación o abortos tempranos. De igual modo, la transferencia en estadio de blastocisto presenta una mayor sincronización a nivel endometrial, ya que in vivo los embriones alcanzan la cavidad endometrial cuando comienza la compactación. Cuando se transfieren el mismo número de embriones en D+3 y en estadio de blastocisto, se observa un mayor potencial de implantación en blastocisto (Rodríguez et al., 2013). En consecuencia, la transferencia de un único embrión sería más conveniente realizarla en estadio de blastocisto, ya que estos poseen una mayor capacidad de implantación (Practice Committee of the SART, Practive Committee of the ASRM, 2012).

En pacientes menores de 35 años con al menos cuatro embriones de buena calidad en D+3 y en casos donde se obtienen valores superiores a 3000pg/ml de estradiol, la transferencia se hace en estadio de blastocisto, mejorando las tasas de embarazo y recién nacido vivo. Valores superiores a 4200pg/ml de estradiol se han identificado como el umbral a partir del cual disminuye drásticamente la tasa de embarazo (Rodríguez et al., 2013). También se han reportado datos que dan como valores de corte niveles superiores a 1,5ng/ml de progesterona, a partir de los que observamos una notable disminución de las tasas de embarazo en pacientes con transferencia en D+3. Esta disminución en las tasas de gestación no se observa en aquellas pacientes que se transfieren en estadio de blastocisto (Rodríguez et al., 2013). Estos resultados sugieren que en el quinto día lúteo, el endometrio se ha recuperado del impacto de las concentraciones suprafisiológicas de hormonas esteroideas a las que se ha visto expuesto. De manera que en casos donde se obtenga una elevada concentración de estradiol, en combinación con la elevación prematura de la progesterona, la transferencia en blastocisto resultaría beneficiosa, compensando los efectos adversos sobre la receptividad endometrial (Elgindy et al., 2011).
La evaluación morfológica de los embriones es subjetiva, la selección del embrión con la mejor calidad en D+3 no nos asegura que este sea normal cromosómicamente. Se ha demostrado que una notable proporción de embriones morfológicamente normales en D+3 son cromosómicamente anormales, contribuyendo en la pérdida de la implantación posterior. Aunque algunos embriones genéticamente anormales son capaces de alcanzar el estadio de blastocisto, el riesgo de presentar aneuploidías es menor en blastocistos que en embriones más tempranos (Staessen et al., 2004). Hasta el 60% de los embriones de buena calidad que están en estadio de división en D+3 pueden llegar a ser aneuploides, mientras que el 30% de los embriones de buena calidad en estadio de blastocisto son aneuploides (Staessen et al., 2004).
Cultivar los embriones hasta blastocisto, donde el genoma embrionario se ha activado completamente, nos permite hacer una selección más precisa, esto es porque en el paso a la activación de su propio genoma, hay muchos embriones que se bloquean. De esta forma se va haciendo una selección, descartando los ya bloqueados (Rodríguez et al., 2013). Prolongando el cultivo tiene lugar una selección natural que permite reducir el número de embriones anormales (Wang et al., 2010). La activación del genoma embrionario tiene lugar cuando el embrión tiene alrededor de 8 células. El nivel de transcripción es mínimo durante las primeras divisiones celulares, utilizándose el conjunto de proteínas y RNAm que ha almacenado el ovocito maduro. Un retraso del desarrollo embrionario puede relacionarse con una disminución de los niveles de RNAm, de manera que un correcto desarrollo hasta blastocisto se relaciona con una correcta transición materno-cigótica (Arteaga M, García MI, 2014).
En cuanto a la fragmentación de ADN, los embriones con más de un 15 % de fragmentación únicamente dan un 16,5 % de buenos blastocistos, y con menos de un 15 % de fragmentación, obtenemos un 33,3 % de buenos blastocistos (Alikhani et al., 2000).
También se ha sugerido un posible efecto paterno en el desarrollo preimplantacional y en la formación del blastocisto. Pacientes con seminogramas normales tienen mayores tasas de formación de blastocisto que aquellos con parámetros alterados. El ensayo TUNEL en espermatozoides, que detecta roturas en el DNA, muestra la correlación negativa entre la fragmentación del DNA y el desarrollo hasta blastocisto (Seli et al., 2004).
Existen diferentes criterios en los laboratorios para implantar el cultivo a blastocisto, que hacen referencia sobre todo al día en que se toma la decisión (por ejemplo, número de folículos, ovocitos fertilizados, embriones a 8 células en día 3…) (Rodríguez et al., 2013). Si en la cohorte no se dispone de suficientes embriones de buena calidad se procede a hacer la transferencia embrionaria en D+3. Uno de los argumentos en contra del cultivo a blastocisto es la mayor incidencia de cancelación de transferencia debido a un bloqueo en el desarrollo embrionario y un menor número de embriones disponibles para criopreservar, pero se desconoce si este bloqueo en el desarrollo de los embriones de día 3 hasta blastocisto in vitro, también sucedería de haber sido transferidos en un estadio más temprano (Racowsky et al., 2000). In vitro, el desarrollo embrionario es más lento que in vivo, y algunos embriones pueden detener su desarrollo. De hecho, solamente un 41,9 % de los embriones con 7-9 células en día 3 dan buenos blastocistos, siendo este porcentaje del 13,8 % y del 27,5 % cuando los embriones tienen menos de 7 células o más de 9 respectivamente. A pesar de esto, en pacientes que tienen buen pronóstico, como aquellas menores de 35 años o con un mínimo de 4 embriones de buena calidad disponibles a día 3, se han encontrado tasas de cancelación similares transfiriendo en día 3 y en día 5 (Rodríguez et al., 2013).

CONCLUSIONES

– El estadio de blastocisto es el estadio más recomendado para la transferencia embrionaria.

– Es evidente que el aumento de la tasa de embarazo, la tasa de implantación, la tasa de parto y de recién nacidos vivos es significativamente mayor.

– El embrión escogido para transferir en estadio de blastocisto, viene de una cohorte de embriones de día 3 que ha pasado por un proceso de selección natural hasta día 5, compitiendo contra otros embriones que no han llegado a esta fase, de manera que muestran una mayor capacidad de implantación y menos posibilidad de finalizar en aborto.

– La transferencia en blastocisto permite realizar transferencias de embrión único, disminuyendo los riesgos de las gestaciones múltiples.

– La transferencia embrionaria en D+4 podría ser una variante a investigar en profundidad, aunque por el momento la transferencia en D+5 está más estandarizada.